宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限≥120 ms，心率>100 bpm 的心动过速，约80%为室性心动过速（室速），尤其伴有器质性心脏病的室速居多。而15%~20%为室上速伴快频率依赖性室内差传，另有1%~6%为少见的预激性心动过速，包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上。此外，室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等，也能引起QRS波增宽，以及心室起搏节律（尤其起搏脉冲不明显时）都能形成宽QRS波心动过速（图1）。

宽QRS波心动过速鉴别诊断存在的问题众所周知，任何疾病的诊治过程，都遵循着正确的治疗来自正确的诊断，尤其对快速性心律失常更是如此。因为机制不同的宽QRS波心动过速引起的血流动力学改变可以截然不同，而且室速、机制不同的室上速、其他情况引起的宽QRS波心动过速的药物与非药物治疗的理念均显著不同，这使宽QRS波心动过速的鉴别诊断十分重要，成为长期以来临床和心电学探讨与关注的热点。

宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准与鉴别流程，近50 年来不断被提出，宽QRS波心动过速的最早鉴别标准于1965 年由Sandler 和Marriott 提出，其后又有多位学者提出不同的鉴别诊断标准和流程。

有人统计，几乎每隔10 年就有一种新方法被提出（表1）。

虽然目前鉴别诊断标准与流程较多，但经过头对头的队列研究后可发现，这些标准与流程均存在一定的问题。

一. 敏感性、特异性、准确性低

表1 列举了各种鉴别诊断标准与流程，包括影响较大的Brugada 流程，平均诊断准确性均较低（69%~78%）（表2）。这意味着临床医生应用这些标准与流程进行宽QRS波心动过速鉴别诊断时，每4个患者中则有一个诊断是错的，这种诊断准确率较低的情况，使临床医生很难广泛应用这些方法，同时，这些标准与流程的敏感性和特异性也不很高。

二. 特殊人群未能充分涵盖

在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，某些特殊人群的心电图有其特殊意义，甚至某些特殊人群的室上速（例如预激性心动过速）与室速的鉴别尚属盲区或称死角，而以往不少研究中根本未能包括或包括比例很小的这些特殊人群（表3）。这些特殊人群还包括患者窦律时就有束支阻滞，或伴有的旁路前传引起的宽QRS波心动过速。

这种患者发生心动过速时，因旁路的前传使其附着部位的心室肌先激动，因而与室速的鉴别极为困难。此外特发性室速也有其特殊性，因患者不伴器质性心脏病，故室速时心室除极速度较快而QRS波相对较窄。其他特殊人群还包括正在口服抗心律失常药物的患者，药物可使室内传导延缓，甚至阻滞，使心动过速的QRS波增宽而难以鉴别。

在既往宽QRS波心动过速的研究中，上述特殊人群的比例较低或根本未能包括，使宽QRS波心动过速的既往鉴别诊断流程未能充分考虑，使流程诊断的敏感性和特异性受到影响。从表3可看出，只有Jastrzebski及Vereckei 的研究充分涵盖或纳入了这些特殊人群。

三. 流程评价时存在的问题

以往对宽QRS波心动过速的各种鉴别诊断标准或流程进行验证或评估时，不少情况下，会采用两种极为特殊的人群进行验证。

（1）大面积心肌梗死而伴有典型室速的患者。

（2）心脏健康而在心脏电生理检查时诱发的室上速伴室内差传者。这两种患者的室速和室上速的心电图特征十分典型，容易被诊断为室速或室上速，鉴别相对容易，故对鉴别诊断和诊断流程的敏感性和特异性有过高评价的情况。有些作者还将部分预激性心动过速误诊为室速的结果计为诊断正确，更使这些流程的诊断准确率人为性升高。

鉴于上述情况，Jastrzebski等学者提出了新的“宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程：室速积分法”。

室速积分法遴选标准的原则在遴选室速积分法采用的标准时，作者希望能在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准，筛选标准的原则如下。

一. 诊断室速特异性强的指标

房室分离这一标准的入选则属这种情况。众所周知，在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，房室分离阳性诊断室速的敏感性虽然仅30%~40%，但该标准诊断室速的特异性接近100%。因此该标准本次被遴选入围。

二. 诊断室速准确率高的指标

在Vereckei 宽QRS波心动过速机制的4 步诊断流程中，应用的4 项标准的准确率都很高，使该流程诊断室速的平均准确率提升到83.5%（图2）。而再进一步比较4步流程后可发现，其诊断室速准确率最高者为第一步，诊断室速的准确性高达98.6%，最终该标准入选。

三. 遴选已十分熟知的标准，易用易记

在室速积分法中，入选了四个胸前导联诊断室速的心电图标准。其中三个为室速时胸前V1 或V2 导联心电图的特征性改变（图3）。这些鉴别标准的基本点则是室速时QRS 波的起始向量不同，而室上速伴差传却相反。这些标准已被心电图和临床医生熟知。

当宽QRS波心动过速心电图呈类左束支阻滞时有两个标准，一个是V1 导联QRS 波的初始r波时限>40 ms，另一个是V1 导联QRS 波为负向波时有明显的切迹（图3 中红箭头指示）。当宽QRS波心动过速心电图呈类右束支阻滞时有一个标准，即V1 导联的QRS波初始为R 波（图3中蓝箭头指示）

四. 遴选的标准各自独立

与某些宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程不同，室速积分法入选的这些标准各自独立地进行室速的积分，相互之间不影响，也无前后顺序及逻辑关系。因此，当用某一标准检测患者心电图时，如果患者的心电图图形不够典型，使结果判定发生困难时，则可跳过该标准继续进行下一标准的分析与判断，这种做法使积分法更易操作而不影响总积分。而某些鉴别诊断流程的标准有明显的前后顺序及循序渐进的关系，当某一标准的图形不够典型时，判断存在的困难将影响随后标准的判读。

来源：朱晓晓心电资讯