200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
作者：浙江大学医学院附属邵逸夫医院 李霖
糖尿病足溃疡合并难愈性创面很常见，而且经常导致患者下肢截肢甚至死亡。采取积极理性的多学科治疗已成为广泛共识。糖尿病足的诊治除了介入治疗、血管重建、及时控制创面感染等以外，还包括局部创面的处理，从而促进创面愈合，降低糖尿病足溃疡引起的严重并发症。
如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI（必要时）等检查，明确足溃疡的类型及脓腔或软组织及骨质损伤范围。
糖尿病足常分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型（也称混合型），且每种类型的糖尿病足局部处理方案也不同。目前我国混合型糖尿病足更为常见。
对于下肢动脉急性栓塞及脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎需要提高警惕，短时间内评估后积极治疗，才能大幅度减少后续严重的后果。
清创是糖尿病足治疗中至关重要的环节，过早、过迟的清创均不利于启动、维持伤口的正常修复过程。
对于感染性创面，一旦评估明确后，推荐初始锐器清创处理。术中探查创面深度和广度，根据病变位置和深度等决定引流方式（切口位置、长度和深度），以充分暴露、彻底引流为宜；尽可能去除失活组织（包括软组织和骨组织）。
对于存在脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎的足部感染应紧急予以相应的处理，这是防止感染扩散的重要手段。
除了外科锐性清创以外，清创的方法还包括超声水刀清创、生物的方法（幼虫清创）、自溶的方法（水凝胶清创）或生物化学的方法（酶类清创）。
糖尿病合并下肢血管病变形成的缺血性溃疡，锐性清创会带来新的创面，清创过程中因为创伤、出血，凝血机制启动，进而造成微血管内血栓形成，常进一步加重微循环障碍，引发新的组织坏死，这也是清创术后出现更大范围组织坏死的根本原因。这种情况下，建议采用柔性清创技术，或在充分改善下肢血供且缺血组织度过再灌注损伤期后再实施手术清创。
对于湿性坏疽的清创，伴有脓肿形成的创面可切开引流以达到创面减压的目的，或对可见的坏死组织进行有限适度地清创，但不宜在未开通下肢血管或血管重建之前做扩大的组织清创或截趾。
湿性敷料的原理是为伤口提供较为潮湿的环境，坏死组织可被渗出液水合而释放组织细胞自身的纤维蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，水解坏死组织，有利于吸收而达到清创效果。
湿性敷料还能营造一个相对密闭、潮湿的环境，在创面局部的微环境形成低氧张力，能明显促进创面成纤维细胞增生、刺激巨噬细胞释放生长因子以及加速新生血管形成。
另外，湿性敷料还可以保护创面，隔绝外界环境中的微生物，降低感染率。
湿性敷料主要包括水胶体、水凝胶、藻酸盐和泡沫敷料以及各种复合敷料。
封闭式负压伤口治疗技术可以显著改善创面环境、促进创面肉芽生长、改善微循环和促进创面愈合。联合自体植皮、异体植皮或其他修复方法，能加快创面愈合，缩短住院时间，并降低截肢率。
同种异体脱细胞真皮的基质是同种异体皮肤经过特殊处理去除皮肤组织内的细胞以及抗原成分而保留细胞外基质的生物材料，具有无毒性、无刺激性、无免疫原性的特点，可用于覆盖伤口创面、修复体表组织缺损。为保证修复成功，要求创面有较好的血供，并彻底切除坏死组织，完善止血。
当创面基底达到植皮条件，应尽早手术封闭创面。建议优先选择刃厚皮植皮，特殊部位如关节、负重点建议中厚皮片打孔植皮，能够选择游离皮片移植的不需选择皮瓣移植。
因糖尿病足患者多双下肢同步发生血管不同程度缺血性病变，皮瓣移植手术风险较高。对于身体情况较好，各种原因所致严重肢体外伤纵向较大面积的软组织缺损，血管、神经和骨等重要组织损伤暴露时，需要覆盖裸露的血管、神经等组织，而游离皮片的移植无法修复，溃疡部位又无使用局部转移皮瓣的条件，此时可考虑使用自体带蒂皮瓣或者游离皮瓣修复创面。
自体血小板凝胶是将患者富含血小板的血浆加入凝血酶、氯化钙激活物和生长因子中形成的凝胶样物质，局部应用能促进损伤组织修复再生。
自体血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的作用机制尚未完全明确，但较为公认的主要是其中富含的白细胞和生长因子等共同作用的结果。
当机体受损伤时，损伤部位的周围组织或细胞会分泌多种促创面愈合因子，但自发的创面修复达不到最大速度，其分子环境中的细胞因子也达不到最适水平，而通过外加这些细胞因子的方法，可加速创面的愈合。
目前应用于临床并制成创面生物制剂的细胞因子有成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、内皮生长因子、血小板源生长因子、转化生长因子等。但具体哪种生长因子促进糖尿病足溃疡愈合效果最好，目前尚无定论，需要进一步的研究来证实。
创面处理后，需要重视局部的减压治疗，通常包括外部减压及内部减压。
外部减压方式有很多种，如全接触石膏支具（TCCs）、背带、可拆卸（RCWs）或不可拆卸的行走支具（iTCCs）、半靴、改良型手术鞋、足部石膏和各种各样的毛毡或泡沫敷料等。
内部减压和纠正足部畸形往往需要应用骨重建技术，达到功能性行走的目的，如三关节融合术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干骺端截骨术/远端跖骨骨干截骨术和改良Keller切除成形术等；处理肌腱达到矫形目的，如跟腱延长术和经皮屈肌肌腱切开术等。
小 结
糖尿病足溃疡合并难愈性创面很常见，而且经常导致患者下肢截肢甚至死亡。采取积极理性的多学科治疗已成为广泛共识。糖尿病足的诊治除了介入治疗、血管重建、及时控制创面感染等以外，还包括局部创面的处理，从而促进创面愈合，降低糖尿病足溃疡引起的严重并发症。
答案明日揭晓
开放式问题，期待大家各显神通！
糖尿病足多学科联合诊治中心秘书
中国糖尿病足联盟委员
浙江糖尿病足联盟秘书长
美国霍普金斯大学（Johns Hopkins）医学院博士后
中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组委员
浙江省医师协会内分泌代谢科分会青年委员会副主委
浙江省医学会内分泌学分会糖尿病足学组 副组长兼秘书
中国微循环学会糖尿病与微循环学组委员
浙江省预防医学会糖尿病预防与控制专委会委员
浙江省生物信息学学会微生物学专委会委员
中国人体健康科技促进会糖尿病足专委会常委
A.增加营养
B.静脉用抗菌素
C.手术清创
D.非负荷运动
E.静脉用前列地尔微脂球
答：除了足溃疡局部严重问题导致忽视全身状态包括肾脏问题外，普通检查中，尿蛋白与尿微量白蛋白因低蛋白血症出现假阴性，血液稀释使肌酐水平偏低，轻中度肾功能不全对创面愈合多方面影响。
明日预告：糖尿病足创面局部处理的原则与实践
注：本文来源于中国医学论坛报“领航计划”项目专题，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017