近年来，尽管液体复苏、抗感染等治疗措施取得了较大进步，但脓毒症的死亡率仍然居高不下，随着研究的不断深入，人们发现免疫功能紊乱导致的免疫失衡是其重要原因。管向东教授及团队在2013年发表的以胸腺肽α1为代表的ETASS研究显示出免疫治疗在脓毒症救治中的前景，获得了国内外学者的普遍关注及认可。但对于脓毒症的免疫治疗，还需要进一步探索切实的临床证据与精准的使用时机。因此，重症免疫研究协作组联合中国医学论坛报社发起“脓毒症免疫功能监测和治疗流调与最佳临床实践项目”，项目已于2019年8月23日在广州扬帆起航！

继西南区、南区启动会之后，11月10日在杭州成功召开中区启动会！浙江医院严静教授、中南大学湘雅医院艾宇航教授担任大会主席，分别主持上、下半场会议，来自中部区域鄂湘赣浙地区的近40位重症领域专家学者、医师同道齐聚一堂，开展脓毒症免疫功能监测和治疗流调实施细则研讨，交流脓毒症患者的免疫抑制及治疗最新进展，分享流式项目标准化操作。

中山大学附属第一医院吴健锋教授作为项目发起者，详细介绍了项目整体规划、《中国脓毒症免疫监测与免疫治疗现状调查表》具体内容及实施细则，并邀请与会专家、同道对流调6大板块内容设置及线上填表方式等进行讨论、把关；浙江省中医院江荣林教授分享"脓毒症免疫识别与治疗"专题报告，给大家带来脓毒症所致免疫抑制的认识、脓毒症的发病机制及治疗进展；中山大学附属第一医院刘茵教授讲解流式项目的标准化操作，分享免疫监测相关指标的临床意义。厦门大学附属第一医院张民伟教授、浙江衢化医院柳月珍教授主持会议讨论环节，现场专家积极参与讨论，气氛火热。

会议现场

会议期间，项目组特别采访了厦门大学附属第一医院张民伟教授、绍兴市人民医院应利君教授及浙江大学医学院附属邵逸夫医院郭丰教授，邀请专家们就目前脓毒症免疫治疗的现状、未来前景及临床诊治经验发表自己的观点与看法。

采访文字要点：

近年来，免疫治疗在各个领域的研究与临床实践均取得了显著成果，在重症领域，自2013年以胸腺肽α1为代表的ETASS研究发表之后，也越来越受到国内外专家的关注与认可。能否请您谈谈目前脓毒症免疫治疗的研究现状如何？以及免疫治疗在脓毒症领域的未来前景如何？

张民伟教授：脓毒症早期呈高炎症反应状态，在炎症损伤组织细胞的同时，也引起免疫细胞损伤致免疫抑制；中期呈混合性免疫状态，炎症和抗炎机制相互抗衡，炎症损伤继续，免疫功能进一步抑制；后期若病情进一步恶化，免疫抑制严重，导致免疫功能低下，发生机会性感染，甚至出现一个慢重症的状态，最终‍影响患者的预后；这一过程在临床已有清晰的认识。对脓毒症‍病理生理机制的认识提示我们可以对脓毒症患者进行免疫治疗，目前也发现了一些有效的干预手段，如胸腺肽α1、白介素-7、抗PD-1及PD-L1 抗体等可以使机体免疫抑制状态得到缓解，这些治疗手段联合免疫功能监测使得我们精准的、个体化的免疫治疗时代即将到来。在未来‍‍随着对‍不同疾病、不同感染状态下，脓毒症免疫状态更加深入的研究‍，我们将一方面能够有效的把控在什么时机启动脓毒症免疫治疗；另一方面必将有一些有效的治疗手段可以应对脓毒症的免疫抑制状态，最终能惠及更多患者。

应利君教授：在重症领域，已展开脓毒症相关研究多年，重症医学界对脓毒症的认识，经历了Sepsis 1.0 到Sepsis 3.0 的变迁，对脓毒症的认识已经从炎症反应转移到机体对感染刺激的综合反应，这是一种进步，但脓毒症的本质规律仍未完全揭示。从整体的角度，机体对于感染的反应除了炎症系统的失衡，还包括免疫、凝血、内分泌代谢等多个系统失衡，而免疫系统在这整个机体反应过程中扮演了重要角色，我甚至相信逆转机体失衡状态的靶点就在免疫系统网络之中。虽然目前缺乏有效的、客观的指标来评估不同的机体在不同阶段所处的免疫状态，免疫治疗上也缺乏足够的循证依据，但未来随着对脓毒症本质的认识进一步加深，监测手段的不断提升，相信未来一定可以找到精准的干预靶点，届时免疫治疗必将为患者带来曙光。

郭丰教授：目前在全球范围内，脓毒症死亡率仍然较高，可达40%~50%。同样的感染，在同样采取了支持治疗和抗感染治疗（病灶处理、抗生素使用等）的前提下，为什么有的患者出现脓毒症，感染性休克，而有些患者表现的症状比较轻微？这就是机体本身免疫状态的问题。所以，对脓毒症患者而言，机体的免疫状态是我们应该关注并进行临床干预的内容。‍‍但相关的研究还不够，在治疗过程中，患者的炎症反应和免疫状态发生了什么变化？可以监测什么指标？什么阶段进行干预？目前临床上没有一个好的回答，没有可以参考的金标准。未来随着技术的发展，在其他的治疗‍‍规范化的基础上，加上监测资料、临床的综合评估，根据患者免疫系统个体化的差异进行精准的免疫调节，是非常有意义的，这样的免疫治疗也应该能给患者带来一个正向的结果。

如何评价免疫调节剂胸腺法新在脓毒症的治疗作用？能否具体谈谈您的临床经验？

张民伟教授：多中心的ETASS研究显示出一个阳性结果，‍‍临床上也确实看到免疫增强药物的使用改善了部分患者的预后，截止目前，胸腺法新的安全性也是得到临床认可的，未来期望能有更多的多中心研究阳性结果，为临床免疫治疗提供更多的循证学依据。‍脓毒症研究最大的问题在于它的异质性，‍脓毒症不仅包括了不同类型的感染，还分成不同的阶段。比如细菌感染的早期，可能是一个免疫过度反应的状态；病毒感染的早期，可能很快就进入免疫抑制状态，这个时候可以及时跟进免疫治疗；而所有感染性疾病的耗竭期，‍都会出现免疫抑制状态，这个时候也是关注免疫治疗的时机。‍所以，免疫治疗的使用时机不能一概而论，流式细胞仪的运用‍使免疫功能监测‍变得便捷，通过指标的监测‍‍指导包括胸腺法新在内的免疫调节药物的使用，是‍‍比较合理的过程与方法。

应利君教授：虽然管向东教授及团队发表的ETASS研究显示监测单核细胞HLA-DR抗原的表达情况，有助于评估机体的免疫状态，也初步证实了以胸腺法新为代表的免疫调节剂在脓毒症领域的疗效与安全性，也给了临床上一定的指导价值，但因为缺乏更多的多中心研究证据，加上说明书上一个比较窄的适应症范围，目前临床上关于胸腺法新的使用时机、疗程和剂量，是具有一定争议的。我个人的经验或说体会是，在重症感染早期，发生了炎症风暴，但也同时存在CARS、免疫抑制，而在这个阶段以哪个抑炎因子为主，目前临床上没办法监测，所以我会在常规动态监测CD4、CD8、补体C3这些指标基础上，更加关注感染相关指标及患者整体状态，如果患者毒血症状严重，会不完全依靠这些免疫功能监测指标，而选择在比较早期启动免疫调节治疗，特别是启用胸腺法新这种具有双向调节作用的免疫调节剂。

郭丰教授：由于一些外在的限制因素，目前我们主要是在入院即处于免疫低下状态、持续的低淋巴细胞及进入PICS阶段的这三类患者中使用胸腺法新免疫调节剂。临床上观察到，在积极处理原发病灶、控制病因的基础上，使用免疫治疗从整体上改善机体的一个打击状态，可以起到相辅相成的效果，但目前我们尚未进行统计，未来也希望在拥有足够的病例数后，可以得到比较充足的临床证据以指导临床治疗。

编辑|中国医学论坛报 陈秋宇