在过去的十几年中，晚期肾癌的治疗已经从非特异性免疫方式（细胞因子）过渡到针对血管内皮生长因子（VEGF）的靶向治疗时代。近年来，免疫治疗的蓬勃发展，为晚期肿瘤患者治疗带来了新的破晓曙光。然而，在晚期肾癌的治疗中，我们应如何看待这场免疫治疗的浪潮？面对靶向治疗和免疫治疗，未来我们应如何针对晚期肾癌的一线治疗合理布局？这些问题仍有待学术界进一步地思考及探索。

2019年7月27日，第三届“CARS 全能医生挑战赛——中国肾脏肿瘤综合治疗挑战赛”在北京成功举行。会议期间，中国医学论坛报特邀重庆大学附属肿瘤医院罗宏教授接受本报采访，围绕免疫治疗在晚期肾癌中的应用前景等话题展开讨论。本文整理重点内容，与读者分享。

透过循证研究进展，聚焦晚期肾癌的免疫治疗的地位

罗宏教授作为此次访谈的主持人，指出免疫治疗是目前抗肿瘤领域的热点，已在各个实体瘤领域应用。而晚期肾癌的治疗手段也越来越多样化，不管是过去十年涌现的靶向药物，还是近几年以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫治疗药物，药物的选择、不良反应的管理和优势人群的筛选成为了横跨肾癌领域的一大难题。

免疫治疗在各实体瘤中的应用如火如荼，在肾癌方面也不例外。在全球范围内，无论是免疫单药治疗、免疫联合免疫，还有免疫联合靶向治疗的临床实验都取得了很好的疗效，而且都证明晚期肾癌患者可以从这些治疗方案中受益。然而，我国免疫治疗的应用情况并不乐观，目前上市的五个抗PD-1单抗中，没有一个批准了晚期肾癌的适应证。临床医生在用药时，普遍面临着超适应证用药的情况。在疗效方面，现有的临床数据大多数来自于白种人，中国人群的数据还非常有限，国内在这一领域还没有大型的临床研究。因此，我们希望，未来国内能够尽快开展免疫治疗在肾癌中的临床研究，使这一治疗方式早日更加规范地应用于中国患者。

对于免疫治疗的不良反应，我们能够借鉴的中国人群数据，可能还都来自于其它实体瘤中，特别是在我国已经批准了免疫治疗适应证的实体瘤中的数据。黑色素瘤是最早批准免疫治疗的瘤种，有一些特殊人群会出现致死性的不良反应。如何筛选出免疫治疗的优势人群，避免严重不良反应的发生，还需要我们在工作中不断摸索，不断总结经验。

免疫联合靶向治疗的前景逐渐明朗

无论是美国国家综合癌症网络（NCCN）指南还是中国临床肿瘤学会（CSCO）指南都推荐免疫联合靶向治疗作为晚期肾癌一线治疗，但是不是所有的患者都适合免疫联合靶向治疗呢？免疫联合靶向治疗未来具有广阔的前景。在机制方面，两类药物联合应用可以提高有效率。相关的基础研究显示，酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）可能通过减少免疫抑制性髓系巨噬细胞的扩增，从而提高抗肿瘤免疫反应。PISCES研究亚组分析表明，多靶点的VEGFR-TKI 培唑帕尼可以通过减少晚期转移性肾细胞癌患者循环的骨髓细胞水平，减少免疫抑制。

但是，需要明确的一点是抗血管生成治疗仍然占据肾癌的核心地位。免疫治疗现阶段还无法取代靶向治疗。预后危险分层是目前免疫治疗参考的重要因素。国外的免疫治疗研究显示，低危患者中单用靶向治疗更获益，而靶向联合免疫治疗，主要以高危人群获益为主。

如何选择晚期肾癌的一线治疗，需综合考虑多方面因素

免疫治疗是一个新的热点，目前所有的循证证据均来源于国外，显示出了非常好的治疗前景。而靶向治疗在中国已经有十几年的应用历史，VEG105192、COMPARZ和PISCES三项研究显示，培唑帕尼对晚期肾癌治疗有效，且培唑帕尼治疗的不良反应和耐受性与其他药物相似或更好，国内外指南均推荐其用于晚期肾癌患者的一线治疗。对于免疫联合靶向治疗，参考数据来源于国外研究，结果显示，联合治疗方案能够显著延长中高危晚期患者的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS），这类患者总体可以从免疫治疗中获益。但在中国，因为药物可及性的原因，一线靶向治疗序贯免疫治疗可能是一种可行的方式。而中低危患者依然推荐以培唑帕尼为主的一线靶向治疗。

最后，罗宏教授总结到，在晚期肾癌的治疗领域，中国依然处于靶向治疗为主的时代。未来，免疫联合一定是充满前景的发展方向，但现阶段仍然需要中国的研究者们进行更多地探索，为临床提供中国人群自己的数据，最终造福于中国患者。