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药物治疗在ICAS患者卒中一级和二级预防中发挥着至关重要的作用，主要包括抗血小板治疗和控制血管危险因素。《指南》系统梳理了asICAS和sICAS患者在抗血小板、降脂、降压和降糖等多方面药物干预的相关证据，突出强调了药物干预对于预防卒中发生与复发、降低心血管事件风险以及改善患者预后的重要性。
（1）asICAS患者
目前缺乏针对社区asICAS人群抗栓治疗的研究。对于仅有单一或多重血管危险因素的人群，多项研究显示阿司匹林对卒中一级预防的作用均为阴性。ARRIVE和JPPP等大型RCT提示阿司匹林不能显著降低卒中风险。
（2）sICAS患者
单药抗血小板：WASID研究显示，阿司匹林和华法林对sICAS患者整体卒中和死亡风险无显著差异，但华法林的出血和死亡风险更高。
阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板：SAMMPRIS和VISSIT等研究表明，对于重度sICAS患者，采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d后改为单用阿司匹林的方案，1年内血管事件的发生率明显低于WASID研究中单用阿司匹林的患者。此外，CLAIR研究提示短期阿司匹林联合氯吡格雷能够减少微栓子的数量，CHANCE研究的亚组分析亦提示短期阿司匹林联合氯吡格雷能够降低卒中风险。
替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板：THALES研究的ICAS亚组分析显示，替格瑞洛联合阿司匹林较阿司匹林单药抗血小板可显著降低30 d内的卒中或死亡发生率。CHANCE-2研究的sICAS亚组分析显示，在部分基因型患者中，替格瑞洛联合阿司匹林可能优于氯吡格雷联合阿司匹林，但差异无统计学意义。
西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷双联抗血小板：部分研究显示西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷可降低卒中复发和血管事件风险，但也有研究未见显著差异。
（1）asICAS患者：目前尚缺乏针对asICAS患者降脂治疗的高质量证据。部分研究提示，强化他汀治疗可能减轻asICAS的狭窄程度；关于卒中一级预防的两项荟萃分析显示，他汀类药物则可显著降低首次卒中风险。
（2）sICAS患者：SPARCL研究证实高强度他汀治疗可显著降低大动脉粥样硬化性卒中患者的卒中复发风险。在心脑血管事件二级预防相关的RCT中，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）联合他汀可进一步降低低密度脂蛋白（LDL）和血管事件风险。基于TST、SAMMPRIS及SPARCL研究结果，将缺血性卒中及sICAS患者的LDL水平控制在<1.8 mmol/L具有显著益处。
（1）asICAS患者：目前缺乏针对社区asICAS人群降压治疗目标的研究。荟萃分析显示，强化降压（收缩压<130 mmHg）与更高目标相比可降低卒中风险，但相关研究并不是在asICAS的人群中进行的，结果需要谨慎解读。
（2）sICAS患者：关于sICAS患者卒中二级预防的降压目标值主要来自RCT及队列研究的事后分析。目前大部分证据支持将血压降至<140/90 mmHg；但部分小型研究提示，存在血流动力学障碍的患者接受强化降压治疗可能带来风险。
糖尿病及血糖异常是ICAS的危险因素，但目前尚缺乏关于控制血糖以预防ICAS患者卒中发生、复发的研究。糖尿病相关指南建议将糖尿病患者的HbA1c控制在7%以下，应可适用于伴有糖尿病的asICAS或sICAS患者。
药物治疗相关推荐意见
对于asICAS患者，目前尚无明确证据支持将阿司匹林用于首次卒中的预防中。（3级推荐，B-R级别证据）
对于重度狭窄sICAS（70%~99%）患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21~90 d，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药。（1级推荐，B-NR级证据）
对于存在中度狭窄ICAS（50%~69%）的轻型缺血性卒中或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，发病72 h内给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，后改为氯吡格雷单药治疗是合理的。（2a级推荐，B-NR级证据）
对于asICAS患者，建议参照心血管疾病一级预防的降脂治疗，接受他汀治疗以降低首次卒中的风险。（1级推荐，A级证据）
对于sICAS患者，推荐至少将LDL水平控制在1.8 mmol/L及以下且将LDL水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险。（2a级推荐，B-R级证据）
推荐给予高强度他汀治疗，需要时可联合依折麦布。在最大耐受他汀类药物和依折麦布治疗后需重新评估血脂水平和安全问题，如未达到LDL目标，推荐加用PCSK9抑制剂治疗。（2a级推荐，B-NR级证据）
对于asICAS患者，通过生活方式干预联合降压治疗将目标血压达到<130/80 mmHg，这对于预防卒中可能是合理的。（2b级推荐，B-NR级证据）
对于sICAS患者，长期的血压目标为<140/90 mmHg，可减少复发性卒中和血管事件的风险。（1级推荐，B-NR级证据）
伴有糖尿病的asICAS或sICAS患者，推荐血糖控制靶目标为HbA1c<7%。（1级推荐，B-R级证据）
对于合并持续低灌注的重度sICAS患者，标准药物治疗后卒中的复发风险依然较高。因此，血管内治疗被认为是具有潜力的干预选择。近年来，随着sICAS治疗器械和理念的不断深化，血管内治疗手段逐渐被受到关注与重视。《指南》简要回顾了相关研究进展、疗效与安全性，并指出血管内治疗筛选的适应证、优化手术时机和技术选择，以提升疗效、降低并发症风险，同时强调未来仍需更多循证医学研究来完善相关策略。
《指南》明确指出，对于asICAS或轻中度狭窄（<70%）sICAS患者，不推荐血管内治疗。而药物治疗无效且合并持续低灌注的重度sICAS患者，排除单纯穿支病变梗死后，可考虑在合适的手术时间窗（通常≥21 d）进行血管内治疗。
单纯球囊扩张：短期卒中或死亡率低，长期卒中或死亡率与支架相当，但需关注再狭窄风险。BASIS研究显示，亚满意球囊扩张联合药物治疗相比单纯药物治疗，1年主要终点事件发生率显著降低，其中低灌注型患者获益更为显著。
球囊扩张支架/自膨式支架：技术成熟且疗效良好。通过严格选择适应证并优化治疗方案后，其可显著提高技术成功率、降低并发症。CASSISS研究的3年和7年随访结果均提示，在严格筛选sICAS患者后，自膨式支架治疗不劣于药物治疗。
药物洗脱支架（DES）/药物涂层球囊（DCB）：与裸支架和球囊相比，DES/DCB可显著降低再狭窄率，但较药物治疗的远期疗效有待验证。
药物治疗相关推荐意见
对于asICAS或轻中度狭窄（<70%）sICAS，不推荐血管内治疗。（3级推荐，B-NR级证据）
对于药物治疗无效且合并持续低灌注的重度狭窄（70%~99%）sICAS患者，若排除单纯穿支病变梗死，可考虑血管内治疗联合药物治疗。根据病变特征选择不同的血管内治疗方式，如单纯球囊扩张、球囊扩张支架、自膨式支架、DES或DCB。（2b级推荐，B-R级证据）
相较于支架，单纯球囊扩张治疗具有良好的围手术期安全性，可作为复杂狭窄病变患者的首选血管重建技术，但需注意围手术期并发症预防和远期再狭窄风险。（2a级推荐，B-R级证据）
适合介入治疗的sICAS患者应在合适的手术时间窗（通常≥21 d）内进行，可降低围手术期的并发症风险。（2b级推荐，C-LD级证据）
DES可显著降低支架内再狭窄率，而DCB则更具操作简便性，建议在特定患者中合理选择并开展进一步研究。（2b级推荐，B-R级证据）
《指南》强调，sICAS患者的卒中复发和不良结局不仅与疾病本身相关，更与患者对二级预防措施的长期依从性密切相关。对比WASID和SAMMPRIS两项研究，后者通过强化危险因素管理、短期双联抗血小板治疗、生活方式干预和严格随访，显著降低了重度sICAS患者的卒中和血管事件发生率，凸显了依从性管理在卒中二级预防中的重要地位。
而在实际临床中，患者对药物治疗、运动、饮食和戒烟等干预措施的依从性普遍不足，导致危险因素控制不达标，增加了卒中复发和死亡风险。SMART、INSPiRE-TMS等研究显示，单纯院内干预或短期随访对长期控制危险因素和复发性血管事件的影响有限，提示需要更系统且持续的随访以及行为管理。STROKE-CARD等研究表明，多学科团队管理能显著减少复发性血管事件，并改善患者的生活质量。
患者依从性行为管理相关推荐意见
推荐加强sICAS患者的依从性行为管理，制定有计划的门诊随访安排，提高多模式二级预防策略的依从性。（2a级推荐，B-R级证据）
目前亦在探索治疗ICAS患者的其他方法。例如，长期远隔缺血适应（RIC）有望降低sICAS患者的卒中复发风险，但疗效高度依赖于患者的依从性。近期研究发现，对于能够坚持RIC方案的患者，其卒中复发风险明显下降；而依从性不佳的群体，整体疗效则不够理想。
其他治疗相关推荐意见
长期的RIC干预可能降低sICAS患者的卒中复发风险，但其效果与患者的依从性密切相关。（2b级推荐，B-NR级证据）
《颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南（2025版）》系统整合了ICAS诊治领域的最新研究成果，突出强调了ICAS高发病率及其相关的卒中和认知障碍负担、ICAS患者卒中风险的人群差异性、影像学多维评估的必要性、药物治疗的标准化和血管内治疗的精准化，为临床规范化诊疗提供了科学且实用的参考。
临床工作者应以《指南》为依据、科学制定管理计划并持续开展随访，从而有效提升患者的预后和生活质量。展望未来，仍需开展高质量研究，深入探索不同ICAS人群的卒中机制与风险，优化危险分层，并验证新型介入器械与创新疗法的长期效果，制定更具个体化和有效性的卒中预防策略。
专家简介
冷昕祎
香港中文大学内科及药物治疗学系
香港中文大学内科及药物治疗学系助理教授，博士生导师，首都医科大学神经病学硕士、香港中文大学医学科学博士，香港中文大学、英国牛津大学博士后，美国加州大学洛杉矶分校访问学者。
中国卒中学会脑血流与代谢分会委员，Stroke and Vascular Neurology 助理编辑，Stroke、International Journal of Stroke 、European Stroke Journal 编委。
从事脑血管病临床及影像研究；主持国家自然科学基金、中国科协、香港研究资助局、香港医疗卫生研究基金等多项课题，总经费>700万元，第一/通讯作者发表SCI论文>40篇，总影响因子>270。
焦力群
首都医科大学宣武医院
主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学宣武医院副院长、介入放射科主任、神经外科副主任、脑血运重建中心主任，国家区域医疗中心、宣武医院济南医院院长。
兼任《中国脑血管病杂志》主编，中国医师协会神经介入专业委员会副主委，北京介入医学会副会长等职务。
从事缺血性脑血管病的外科和介入治疗，在国际上率先开展了复合手术治疗颈动脉闭塞、椎动脉闭塞以及药物球囊治疗椎动脉狭窄等创新手术，并带领宣武医院脑血运重建中心在此领域深入研究；同时长期重视教育培训，为中国培养了大批高水平的医生。
徐蔚海
中国医学科学院北京协和医院
北京协和医院神经科主任医师，教授，博士生导师，国家杰出青年科学基金获得者。
世界神经超声联盟常务委员，中国医师协会神经病学分会神经超声主任委员，中国研究型医院学会神经科学专业委员会主任委员，中国神经科学会脑血管功能与疾病分会副主任委员，中国卒中学会转化医学分会副主任委员。
研究方向：脑血管病，神经超声，神经影像，以第一或者通讯作者发表论文多篇。
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