基本资料

性别：男

年龄：78 

主诉：“发现肝占位性病变7天”于2018年5月30日入院 n现病史：患者2018年5月无明显诱因出现发热，伴体重下降，当地医院检查：肝胆胰脾彩超示：肝脏占位，行腹部CT提示:肝脏左叶占位，直径约30mm. CA199:434.4u/ml.无腹痛腹胀，无腹胀腹泻、无呕心呕吐，无皮肤巩膜黄染。患者病程期间，精神食纳尚可，睡眠尚可，大小便正常。 

既往史：2型糖尿病1年，胰岛素治疗；阑尾切除个人史。无肝炎病史，嗜烟酒史数十年。 

查体：上腹部压痛（-）肝区叩击痛（-），腹部包块（-），余（-）。

                            辅助检查

实验室检查：

血常规：WBC: 4.6  10^9/L；RBC: 5.0  10^12/L；HGB: 148  g/L；PLT: 158  10^9/L

生化：ALT: 17.9  U/L；AST: 24.7  U/L；TBIL: 18.4 μmol/L；DBIL: 7.9  μmol/L

肿瘤标志物：AFP: 3.16  ng/mL；CEA: 2.47  ng/mL；CA199 : 103.30 ↑ U/mL

乙肝病毒：（-）

影像学检查：

2018-05-19上腹部CT检查

腹部CT扫描示：肝左叶见肿块影，大小约4*3cm，肝左叶占位，考虑肝ca可能。

2018-05-19胸部CT检查：未见明显异常。

初步诊断：肝脏恶性肿瘤

治疗方案：肝癌切除术+术后肝动脉化疗栓塞预防复发。2018年06月08日行肝癌切除术。

病理：（肝）低分化癌，局灶伴坏死，具体类型待免疫组化进一步明确，肿块大小3.6cm*2.8cm*2cm，癌组织紧邻但未侵犯肝被膜，周围肝组织示结节性肝硬化，伴中度脂肪变性；切缘未见癌残留。

免疫组化：（肝）肿瘤细胞CK-pan（++），CK7（++），CK20（灶+），Villin（灶+），CD10（-），CEA（-），AFP（-），Hep-1（灶+），CK19（++），P53（+），CDH17（+），SATB2（-），CK8/18（++），Ki-67（50%+），结合HE切片，本例为混合性肝细胞-胆管细胞癌。

术后复查：

术后予保肝、抗炎、输注白蛋白、静脉营养支持等对症支持治疗，患者术后恢复尚可，于2018-06-22出院。

2018-07-17复查：

胸部CT扫描示：

左肺上叶实性结节，请结合病史，除外转移。纵隔多发稍大淋巴结。左肺上下叶及右肺中叶发小结节，随诊复查（6月）。

2018-07-17复查：

上腹部CT：

 肝癌术后，肝硬化。左肾囊肿。前列腺增生钙化。

肝动脉化疗栓塞（2018-07-20）

造影显示：肝脏外科术后，灌注洛铂栓塞超液化碘油+洛铂的混合乳剂，未见明显碘油沉积、肿瘤染色灶。

影像学检查、TACE未提示肿瘤复发，患者出院后服用中药调理。

病情变化：

2018年9月无明显诱因出现乏力、嗜睡、发热， 

复查CT(溧水区人民医院CT)提示：肺部多发结节，腹腔多发肿大淋巴结较前进展。CA125：1000+，CA199，AFP未见明显异常。

结合影像学及实验室检查结果，考虑肿瘤复发。

免疫治疗+化疗：

结合影像学及实验室检查结果，考虑肿瘤复发

根据患者2018年8月基因检查结果：TMB:192(7.96/MB),预计免疫治疗ORR：21.7%，MSI:0%,CNV:0.38%。

2018年9月14日南京81医院行第一次免疫治疗：

PD-1 纳武利尤单抗（o药）   200mg  ivd  同时予中药调理治疗

免疫治疗后14天复查，效果显著

2018年9月28日行第二次免疫治疗+第一次化疗方案：

PD-1（o药）  200mg + XELOX方案

奥沙利铂 100mg ivd d1;卡培他滨 500mg 口服 bid 口服5天停用2天，连续三周休1周，q28d。

PETCT （2018年11月21日，北京协和）

PETCT示:肝脏未见放射性增高病灶。腹膜后多发小结节，未见放射性摄取增高。

诊断意见：全身显像未见明确复发及转移灶

免疫治疗并发症及处理：

患者2019年01月9日无明显诱因出现睡眠胃纳差10天入院治疗。

实验室检查：

电解质:Na：129 mmol/l。甲功：TSH:9.63uIU/ml  , T3、T4 正常；

皮质醇（am 8：00）：0.53ug/dl    ，皮质醇明显低于正常，伴有明显乏力、电解质紊乱考虑免疫性垂体炎（3级）

治疗处理：停O药，口服甲强龙70mg ，2周后复查，皮质醇（am 8：00）：1.03g/dl ,

症状明显缓解，改为口服氢化可的松，逐渐减量。

2019-02-25 垂体MR：形态饱满，信号欠均匀（外院）

2019年3月初复查，皮质醇（am 8：00）： 5.78 ug/dl （正常），甲状腺功能正常，

促肾上腺皮质激素正常。出院后继续口服氢化可的松治疗，从起始量6片逐渐减量至0.5片，至5月初口服10mg qd。

2019年05月8日入院复查：

甲状腺功能：TSH 9.710mIU/L ，促肾上腺皮质激素：AM8: 4.5pg/ml  

皮质醇：AM8 15.0nmol/l

肿瘤标志物未见异常。

影像学检查：

胸部平扫

左肺上叶实性结节，较前2018-07-17减小。纵隔多发稍大淋巴结，较前相仿。

影像学检查：腹部CT

肝硬化。肝多发囊肿。左肾囊肿。

肝门部及腹腔干旁散在稍大淋巴结，部分较前减小。

内分泌科会诊：

优甲乐：12.50ug po qd  

氢化可的松：20mg po qd

2019年05月8日开始口服化疗：

替吉奥 50mg po bid d1-14 间断14天，规律服药一个疗程后未再次服用。

病情变化

2019年5月末当地医院复查： CA125:81.36U/ml，

PETCT(北京协和)

与2018-11-21老片相比:

1.腹膜后数个代谢增高淋巴结影,部分较前新见

2.肝脏未见明显代谢增高灶

3.鞍区代谢增高，结合病史，考虑垂体炎

4.左侧颈部、上纵隔多发代谢增高小淋巴结，

2019年6月20日八一医院 

CA125 85.4 U/ml，余正常

肿瘤内科讨论：肿瘤复发可能

索拉非尼：400mg/日

2019年07月10日八一医院

CA125 89.6 U/ml，                    

索拉非尼：600mg/日

2019年08月09日八一医院

CA125 83.13 U/ml。                  

索拉非尼：600mg/日

2019年08月23日 外院会诊意见：

伦伐替尼无效，考虑ICC成分转移可能，建议联合PD1、局部放疗、口服卡陪他滨。

继续免疫治疗

2019年9月5日八一医院:

CA125：104.2 U/ml ，TSH：10.59 mIU/L，皮质醇：2.72ug/dl,

予纳武利尤单抗：低剂量 100mg +索拉非尼600mg/日，同时每日口服氢化可的松30mg