糖尿病患者的血脂异常和普通患者不太一样。当被问及糖尿病患者的血脂管理为何要关注非HDL-C这一靶点，彭道泉教授首先介绍了糖尿病患者的血脂特点，他指出，糖尿病患者的血脂异常呈现甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高不明显或轻度升高。在这种情况下，如果只关注LDL-C，就可能低估了一部分糖尿病患者的ASCVD风险。

彭道泉教授提出，对于普通人，甘油三酯不高的时候，LDL-C代表75%以上的“坏胆固醇”，具有较好的代表性。但是当甘油三酯增高，LDL-C对于“坏胆固醇”的代表性就会降低。因为此时残粒胆固醇或极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）的比例升高，在“坏胆固醇”中的占比可能高达30%。此时，非HDL-C就成为反映“坏胆固醇”水平的理想指标。

非HDL-C的计算方法是用总胆固醇减去HDL-C，代表了全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。研究提示，非HDL-C比LDL-C能更好地反映ASCVD风险，尤其是在糖尿病患者中优势更为明显。

此外，应用非HDL-C评估风险还有诸多优势。其计算简便，一个简单的减法就能得出结果。而且无需额外检测，既没有额外的经济负担，也不受饮食影响，即便餐后检测结果依然准确可靠。

我国糖尿病患病率呈不断增长趋势。糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要独立危险因素，血脂异常在糖尿病患者的ASCVD发生和发展中起关键作用。目前我国糖尿病患者中血脂异常患病率高且控制现状不容乐观。彭道泉教授呼吁，继续关注糖尿病患者的血脂管理，关注糖尿病患者的非HDL-C水平，以更精准地评估动脉粥样硬化风险。

在血脂领域，内容繁多且复杂。过去30年，自他汀类药物开发应用以来，LDL-C一直是大家关注的重点。然而，如今我们发现，即便将LDL-C降至极低水平，在使用PCSK9抑制剂后LDL-C平均降至30 mg/dl甚至更低时，仍有心血管事件发生，这表明存在心血管残余风险，提示心血管医生需要关注其他危险因素。

关于与心血管残余风险相关的非传统血脂指标，彭道泉教授举了几个例子。

除LDL-C外，甘油三酯也是引起动脉粥样硬化的重要危险因素。血浆中富含TG的脂蛋白（TRL）主要为极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）。脂蛋白脂酶（LPL）水解VLDL和CM中的TG，产生VLDL残粒和CM残粒，其积聚可能直接导致 ASCVD。因此，甘油三酯相关的残余风险是我们关注的重点之一。

另外一个指标就是脂蛋白（a）[Lp（a）]，也是最近几年特别受大家关注的指标。Lp（a）的核心构成是一个微小的LDL样胆固醇颗粒，携带致动脉粥样硬化的载脂蛋白B100（ApoB），外壳被载脂蛋白(a) [Apo(a)]包裹。其致动脉粥样硬化机制跟LDL-C颗粒是类似的，但它携带的Apo（a）可以增加血液的凝滞留度，容易导致血液血栓形成。另外Lp（a）带有大量的磷脂，会进一步促进动脉粥样硬化。所以，Lp（a）也是备受关注的心血管残余风险血脂指标。

此外，还有高密度脂蛋白胆固醇需要关注。通常，胆固醇被分为“好”“坏”两类，“坏胆固醇”是低密度脂蛋白胆固醇，“好胆固醇”就是HDL-C。不过，目前HDL-C只能作为一个“Marker（标记物）”，尚不能作为干预指标。彭道泉教授进一步解释，当HDL-C水平较低时，心血管事件风险会明显增加，此时的治疗策略主要限于加强LDL-C的管理，同时鼓励多运动、戒烟，控制其他危险因素等。但对于升高HDL-C，目前尚无非常有价值的手段，而且即便HDL-C升高，动脉粥样硬化的风险也并未降低。

在血脂管理与研究领域，中南大学湘雅二医院长期处于国内领先地位。彭道泉教授认为，这与团队在血脂领域的长期多角度关注密不可分。初期，由赵水平教授在国内率先掀起了对血脂问题关注的热潮，为后续团队血脂研究奠定了良好的学术氛围。

在临床实践方面，湘雅二医院是国内最早开设血脂门诊的医院，门诊汇聚了大量血脂异常患者且病例资料完整。传统的血脂管理模式下，理论上应由内分泌医生负责血脂水平调控；心血管医生早期虽关注血脂，但多集中关注LDL-C，对罕见、复杂的血脂异常的关注较少。而湘雅二医院凭借血脂门诊的优势，收集了诸多血脂异常病例，包括极为少见的家族性高胆固醇血症纯合子患者。

在研究领域，团队率先完成了影响国家重点项目CHILLAS研究，这是国内最早针对强化他汀剂量组在急性冠脉综合征（ACS）患者中应用的观察研究。研究结果显示，2~3片加倍剂量的他汀，在降低心血管事件方面并不比单片他汀更具优势。这一结果对国内血脂治疗理念产生了深远影响，促使国内血脂指南一直推荐常规剂量他汀治疗；若常规剂量不能达标，则考虑联合治疗，为国内血脂治疗指南的制定提供了重要依据。

在基础研究方面，团队也有所涉足，不过目前部分成果仍需进一步转化，以更好地应用于临床实践，为血脂异常患者带来更多福祉。

中国医学论坛报杨璐绫采写

感谢彭道泉教授审阅

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