由金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus, SA）引起的中枢神经系统感染在成人和儿童患者中并不常见。在成人细菌性脑膜炎病例中，SA脑膜炎约占1%-9%。在儿童细菌性脑膜炎病例中，SA脑膜炎约占0.8%-4%。SA可引起的中枢神经系统感染包括脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿和硬膜外脓肿等。

SA脑膜炎按发病机制可分为自发性脑膜炎和神经外科术后脑膜炎。神经外科术后脑膜炎的比例占所有SA脑膜炎的33.6%-92.9%，大部分神经外科术后脑膜炎存在脑室引流装置（如脑室腹腔分流术、脑室外引流术）。脑室引流装置感染常见的临床表现包括梗阻性脑积水、发热、抽搐、意识障碍、腹痛或手术切口感染，自置入引流装置至发生感染的中位时间约为18~33天。引流装置感染还可出现混合感染，包括革兰氏阴性杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、链球菌等。

自发性脑膜炎/脑膜脑炎常发生于临近脑膜的局灶性感染（鼻窦炎、颅骨骨髓炎、硬膜外脓肿或脑脓肿破入侧脑室或蛛网膜下腔）、先天性解剖结构异常（皮毛窦、脑膜膨出等）以及血流感染（图1）。丹麦一项基于全国人群的回顾性研究显示，在12480例SA血流感染的病例中，出现CNS感染的比例为0.8%。SA引起的自发性脑膜炎和神经外科术后脑膜炎在临床表现上相似，但自发性脑膜炎患者更可能存在神经系统以外的感染性病灶，如骨髓炎、皮肤软组织感染、肺炎等，瘀点样皮疹的比例（18% VS 0）、发生脓毒性休克的比例（44%~50% VS 0~8%）以及血培养阳性率（62%~75% vs 7%~30%）更高，病死率也更高（50%~87% vs 14%~26%）。死亡病例多出现在确诊脑膜炎后的前2周内（中位数5.5天，范围1~30天）。

脑膜炎的诊断：（1）患者存在感染中毒症状和中枢神经系统症状及体征：发热、精神反应差、头疼、呕吐、意识改变、脑膜刺激征、病理征阳性等;（2）脑脊液出现白细胞数升高、糖浓度减低或蛋白浓度升高;（3）脑脊液或外周血培养提示金黄色葡萄球菌生长。

SA是引起脑脓肿的第2位病原，系统综述显示金黄色葡萄球菌感染引起的脑脓肿约占所有脑脓肿的34%。SA脑脓肿的感染灶可来自于临近局灶感染的扩散（鼻窦炎、乳突炎、中耳炎）、外科手术或外伤，亦可来自血流感染的播散。在儿童中，发绀型先天性心脏病是脑脓肿重要的易感因素。脓肿可靠近局灶感染部位（如乳突），在局部脑实质形成1个或数个脓肿，亦可由血行播散后在脑实质多个部位分布，形成数个脓肿（图2）。

脑脓肿的临床表现包括：头疼、呕吐、易激惹、局灶性神经系统症状、或其他颅内压增高的表现。发热、头疼、局灶性神经功能障碍是脑脓肿的典型三联征，但仅少数脑脓肿病例中同时出现。在一项儿童脑脓肿前瞻性研究中，三联征仅出现在13%的病例中。脑脓肿在临床上可隐匿起病，也可急性起病，可能没有发热或仅为低热。局灶性神经系统表现取决于脓肿部位，如颞叶病变患者可出现失语、轻度面瘫等，额叶患者可出现嗜睡、对侧偏瘫、抽搐，小脑病变可出现共济失调、眼球震颤，脑干受累可出现面瘫、吞咽困难等。当患者突然出现抽搐、意识障碍加重及新发脑膜刺激征表现时，需警惕脓肿破入脑室系统，脓肿破入脑室系统可引起全脑炎，是预后不良的重要危险因素。     

影像学检查对脑脓肿诊断至关重要，增强MRI是首选检查，增强MRI下可见环形强化，环形强化周围存在水肿带。脓肿在DWI上通常为高信号（提示弥散受限，是脓液等黏性物质的典型特征），而肿瘤性病变为低信号，或显示为比脓肿信号强度低的多变高信号。

SA是硬膜外脓肿最常见的病原，硬膜外脓肿指脓液集聚于椎管硬膜囊外（图3），通常在胸椎或腰椎的后方，脓肿可来源于血流感染的播散，也可来源于化脓性肌炎、骨髓炎等邻近部位感染。

脊髓硬膜外脓肿表现为节段性或全背部疼痛，运动尤其是脊柱旋转运动时加剧。可能会出现局部水肿或叩击痛，随后出现神经根疼痛。局灶性神经功能缺损（通常是感觉和运动）可较早出现，表现为乏力和感觉受损，随后进展为痉挛、膀胱或肠道功能障碍或意识改变。在儿童中，临床表现可能不特异，常见的临床表现包括发热、呕吐、反应弱或易激惹，可出现局灶性疼痛或不能平卧。年龄大的儿童可能表述有局灶或神经根疼。

MRI是诊断硬膜外脓肿的重要方法。脊柱硬膜外脓肿需要和硬膜外肿瘤、出血、椎间盘突出、椎骨骨髓炎相鉴别。

治疗包括立即手术减压、硬膜外腔清创和静脉抗生素治疗。治疗过程中需要持续评估，以确定进行性疼痛或任何神经系统异常的出现，以及是否需要紧急手术。

治疗包括抗生素治疗和外科治疗：   

（1） 抗生素治疗（参考2017 IDSA关于医疗相关脑室炎/脑膜炎临床实践指南）：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌：推荐萘夫西林或苯唑西林；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：推荐万古霉素为一线治疗，如MIC＞1μg/ml，可考虑替代药物。如果葡萄球菌分离株对利福平敏感，可考虑将该药与其他抗菌药物联合治疗葡萄球菌性脑室炎和脑膜炎；对于不能使用β-内酰胺类药物或万古霉素的葡萄球菌引起的医疗相关性脑室炎/脑膜炎，根据体外药敏试验，可使用利奈唑胺、达托霉素或复方新诺明。医疗相关的脑室炎或脑膜炎，如对静脉抗菌治疗反应较差，可考虑脑室内抗菌治疗。   

 （2）外科干预：对于存在局灶感染性病灶，如脑脓肿、硬膜外脓肿，需要考虑外科脓肿引流（通常是穿刺抽脓），少数病例需要脓肿切除术。对于存在中枢神经系统引流装置的患者，需要考虑将感染装置移除，更换新的外引流装置。

本文转发自BCH儿童感染