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美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）发布的《2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》（以下简称《指南》）对阿司匹林使用的推荐有更新。如何立足中国国情，发现阿司匹林的正确打开方式？请看北京大学第三医院心血管内科汪宇鹏副主任医师，医学博士的精彩解读。
《中国医学论坛报》：首先请您介绍回顾一下《指南》对阿司匹林更新要点。
汪宇鹏博士：简而言之，2019年的《指南》更新主要包含三点：
1、强调阿司匹林应用的个体化，不再机械化地根据PCE模型进行评估；
2、调整阿司匹林应用人群的年龄范围，从2016年推荐的50~69岁，改为目前40~69岁且有高危因素的人群推荐使用，此类患者出血风险较低，获益更大；
3、结合阿司匹林亚洲人群的研究数据，使用剂量推荐为75~100 mg。
《中国医学论坛报》：您如何看待这些变化？
汪宇鹏博士：这个话题要从心脑血管疾病的防治历史来看。上世纪二三十年代到二战之前，动脉粥样硬化、高血压的概念尚未被重视，这些疾病给人们健康带来很大的风险，死亡率不断增加；二战后到六十年代，美国心血管疾病（CVD）的死亡率逐步增高达到顶峰，七十到八十年代，通过改善对危险因素的控制，改善了患者预后，CVD发病率呈现了拐点，疾病得到很好的控制。之后治疗上有很多更新，防治“三高”的药物有明显的发展。1988年通过临床研究发现阿司匹林在一级预防中可带来获益，从那时起就有了对阿司匹林的推荐。过去十多年，建立了很多CVD危险因素评估模型，对于高危患者推荐使用阿司匹林，部分低危患者也可酌情推荐使用。
近年来，尤其是《指南》更新后，对于低危、40岁以下患者，或者出血风险很大的70岁以上老人，因为净获益不够，风险难以预测，还增加了社会投入的成本，所以在新指南里不再推荐应用阿司匹林，这是重要的变化。随着我们对疾病认识的深入，以后可能还有新的变化。
《中国医学论坛报》：立足中国国情，哪些患者应该进行阿司匹林一级预防，结合您的临床经验，应该如何推荐？
汪宇鹏博士：参考ACC/AHA的指南，目的是借鉴用以指导我们自己的实践。美国通过持续、大量的投入，已经使CVD预防迎来了“第二拐点”。反观我国，还处在CVD“越治越多”，发病率不断攀升的时期。根据最新发布的数据，中国有2.9亿冠心病患者；每年支架手术量、药物的使用量都呈升高趋势。这体现了我们在预防CVD方面做的努力，更揭示了当前我国在CVD防控面临的严峻形势。形式和国情不同，因此不能照搬美国的指南更新。
参考《指南》，对于中国人群阿司匹林的使用，我认为首先还是要精准界定适合的人群：比如通过惯用的危险模型评估出10年心血管风险高于10%或合并慢性肾脏病的人群；合并2项甚至更多的危险因素包括家族史、吸烟、肥胖、高血脂等，考虑放宽年龄范围，结合个体化原则和医生的经验。
医生应坚定积极为患者调整并实现危险因素控制达标的信念，教育、带动患者，消除高危、低依从性患者的治疗惰性。CVD的预防是一个系统工程、长期工程，药物治疗、生活方式的改善都非常重要，临床上应参考指南但不被指南束缚，最终实现个体的最佳治疗效果。
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