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福建医科大学附属协和医院钟东塔教授谈到，根据GLOBALCAN数据，结直肠癌（CRC）是我国第二大高发恶性肿瘤，2018年我国CRC新发病例为52.1万例。根据中国12家医院的电子病历回顾性队列分析，在初诊有TNM分期记录的患者中，约44%的患者确诊为Ⅳ期，确诊即转移。
转移性结直肠癌（mCRC）患者接受的积极治疗越多，总生存期（OS）就越长，靶向治疗尤其是抗血管生成治疗是mCRC的重要治疗策略。
mCRC患者在一线和二线治疗出现进展后，三线治疗可显著延长OS，即使是不符合治疗标准的患者在接受三线治疗后亦可延长OS。“万例鉴肠程——mCRC三线治疗调研项目（2020）”中， 来自201家医院的331位医生的调研结果显示：86%的受访医生把延长患者生存期作为mCRC三线治疗的主要目标；72%的医生在三线治疗mCRC时的首选治疗方案是瑞戈非尼。从治疗目标、指南推荐、真实世界证据、安全性等方面来看，瑞戈非尼是mCRC三线标准治疗药物，且其疗效不受肿瘤部位和生物标志物突变状态的影响，广泛适用于mCRC患者，在带来较高疾病控制率的同时，还能维持患者生活质量。
三线化疗re-challenge无高质量证据证实生存获益，那么三线治疗有哪些选择？是否有必要选择TKI类药物进行Chemo-break？
佛山市第一人民医院王巍教授指出，mCRC患者的三线治疗药物如何选择需要具体问题具体分析。虽然研究数据显示，化疗re-challenge的效果不够理想，但是临床实践中可以看到，三线选择TKI 药物的PFS也只有3~4个月，也不够理想。期待能有更多研究数据为我们提供参考。
得益于医保政策，目前我国晚期CRC患者都能在一线、二线和三线治疗中得到获益。对于三线治疗，临床医生更看重患者的疾病控制率和生活质量，通常不会考虑在三线进行转化治疗。REGONIVO研究也为我们带来了启示，对于条件合适的肺转移患者，我们会考虑采用瑞戈非尼+PD-1单抗，但对于肝转移患者，我们会谨慎考虑。
福建医科大学附属协和医院钟东塔教授指出对于mCRC患者的三线治疗，如果一线和二线的标准治疗中，化疗药物的暴露不够充分，建议谨慎使用三线治疗。换言之，要想达到良好的治疗效果，应该使患者在接受一线和二线治疗时有充分的药物暴露，在此前提下，再考虑三线治疗。在一线和二线治疗中，或许可以探索联合免疫治疗，但这些需要有一些早期研究或基础研究的数据来支持。
关于mCRC的三线治疗，在以前没有三线治疗药物的时候，我们可能会采用化疗re-challenge。但是现在，还是应该按照指南首先选择三线的规范治疗，比如瑞戈非尼、呋喹替尼等。如果患者在一线和二线治疗期间的PFS比较长，还是可以采用化疗re-challenge的，毕竟目前关于三线化疗re-challenge的临床研究只有一项Ⅱ期试验结果。
晚期微卫星稳定型（MSS）肠癌免疫治疗的探索方向？
北京大学深圳医院彭小丹教授指出瑞戈非尼具有免疫调节作用，可以将“冷肿瘤”状态转化成“热肿瘤”状态。在临床免疫治疗MSS肠癌时，也许可以考虑在免疫治疗前，先小剂量使用这类抗肿瘤血管生成的小分子TKI药物，改善肿瘤微环境，后续再联合抗：绝大部分肠癌患者为MSS型，三线采用瑞戈非尼改善肿瘤微环境，再联合免疫治疗是值得探索的一个方向。但瑞戈非尼使用多久后，再使用免疫治疗？目前还没有一个标志物来帮助把握治疗时机。免疫治疗一定要把合适的患者筛出来，相关的数据在肺癌领域已经比较成熟，但肠癌领域还是比较混沌的状态。哪些MSS患者能够从中获益？找到合适的生物标志物非常重要。
本文由彭小丹 王巍教授 钟东塔教授审校
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