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本案例获得由中国人体健康科技促进会主办的“卒中规范化康复治疗案例比赛”全国总决赛冠军。
一般信息：女，59岁，身高158cm，76kg，右利手。
初诊时间：2023年4月6日
调整治疗时间：2023年5月4日
主诉：四肢活动不利伴言语欠清晰21天。
现病史：患者21天前（2023-3-15 19：15左右）无明显诱因出现言语不能，四肢活动不利，可简单理解指令，无抽搐及二便失禁，发视频求救家属，3小时后就诊于我院急诊，测血压181/105mmHg，查头颅CT提示脑干出血，收住我院神经内科，行保守治疗（具体不详）。现患者神清言语欠清晰，四肢活动不利，为进一步康复收入我科。
既往史：高血压病10年，血压最高180/？mmHg，口服替米沙坦40mg/天，未规律监测血压变化。发现高脂血症半月余，未治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术、输血史。头孢药物过敏，否认其他药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居住地，未到过疫区、牧区及病区。新型冠状病毒疫苗接种3针。否认放射线、毒物、粉尘接触史。吸烟史30年，20支/天，未戒烟。否认嗜酒史。
家族史：家族两系三代中无遗传代谢性病史。
体格检查：体温（T)：36.5℃ 脉搏（P)：78次/分 呼吸（R)：20次/分 血压（BP)：136/78mmHg。发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统查体：神清，精神差，言语欠流利、欠清晰，听理解可完成二步指令，计算力减退、定向力可，饮水偶有呛咳，咽反射迟钝，颈无抵抗，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，眼球各方向运动正常。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，四肢关节活动度未见明显异常。四肢肌张力正常，双上肢肌力：IV级，双下肌力III-级。布氏分期：双上肢IV期，双手V期，双下肢IV，双侧腱反射对称，Babinski征左（+）右（+）。双侧深浅感觉对称。双侧跟膝胫试验、指鼻试验欠稳准。坐位平衡0级，立位平衡0级，下肢动作水平holden分级0级，穿衣、洗漱、行走等日常生活活动能力（ADL）受限。
心理状态：存在焦虑抑郁情绪。
辅助检查：
2023年3月15日，头部CT：考虑桥脑出血。脑内多发腔隙样病变，请结合临床必要时MRI进一步检查。脑白质病变。
尿液分析（2023/04/07）：尿蛋白质 1+ ↑，尿亚硝酸盐定性+↑，尿白细胞定性3+↑，白细胞72.00↑个/μL。
生化全项2+HCY（2023/04/07）：白蛋白39.5↓g/L，丙氨酸氨基转移酶60↑U/L，天门冬氨酸转移酶20 U/L，γ-谷氨酰基转移酶75↑U/L，葡萄糖10.15↑mmol/L，肌酐359↑μmol/L，尿素64.98↑mmol/L，尿酸1272↑μmol/L，甘油三酯 3.41↑mmol/L，同型半胱氨酸 38.00 ↑ μmol/L。
凝血六项（2023/04/07)：纤维蛋白原4.87↑g/L，D-二聚体0.296↑μg/mL（DDU）。
全血细胞分析+C（2023/04/07）：白细胞计数17.63↑10^9/L，中性粒细胞百分率88.30↑%，中性粒细胞绝对值15.56↑10^9/L，红细胞计数 5.41↑10^12/L，血红蛋白167↑g/L，红细胞压积 0.496↑L/L，血小板计数 315↑10^9/L，血小板压积 0.35↑L/L。
2023年4月10日，MRI：提示桥脑出血吸收期改变，脑内多发缺血灶。
2023年4月12日，心脏彩超：左室肥厚，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全。
2023年4月14日，下肢血管超声：双侧小腿肌间静脉血栓形成。
2023年5月6日，下肢血管超声：右小腿肌间静脉血栓。
临床诊断：
脑干出血（桥脑）
高血压病3级，很高危组
高脂血症
便秘
功能诊断：
双侧肢体运动功能障碍
平衡功能障碍
协调功能障碍
日常生活能力受限
社会参与能力减退
焦虑
初评结果：
治疗方案：
1.对患者及家属进行健康宣教，关注患者情绪状态、睡眠状况，必要时及时进行干预。
2.营养支持及对症治疗：建议患者家属增加营养摄入。
3.高血压：给予患者降压，降脂稳定斑块、补液等对症治疗。
4.双侧肢体运动功能及平衡功能障碍：
给予患者良肢位摆放、床旁康复训练，增加肢体肌力及精细活动训练，增加核心稳定性训练，改善患者肢体运动协调能力，30min/次，2次/日。
给予患者电动起立床训练，帮助患者适应体位性变化，尽早离床，15-20min/次，1次/日。
给予患者神经肌肉电刺激治疗，促进患者神经恢复，15min/部位，4部位（上肢及下肢）/次，1次/日。
5.吞咽功能减退：给予针灸、吞咽电刺激治疗，各20min/次，1次/日。
6.脑功能受损:：除运动训练、物理因子及药物治疗外，给予患者针灸治疗，20min/次，1次/日；高压氧治疗，100min/次，1次/日。
治疗结果：
患者可独立翻身坐起，坐位平衡2级，立位平衡1级。
中评结果：
治疗方案调整：
1.心理干预：对患者进行心理疏导，改善患者焦虑情绪及卒中后疲劳状态。
2.肢体运动训练：给予患者渐进式抗阻训练、任务导向性训练、日常生活动作及精细功能训练、运动协调性训练及动态平衡训练，以增强患者肢体肌力，改善平衡协调及日常生活活动能力。以上综合训练30min/次，2次/日。
3.物理因子治疗：给予患者干扰电治疗，15min/次，1次/日。
4.继续针灸及高压氧治疗，同上。
5.器械运动训练：增加天轨步行训练，减重跑台训练及上肢器械手功能、智能肌力训练系统，以上器械各5-10min/次，1次/日。
末期评定结果：
治疗结果：
患者坐位平衡3级，立位平衡3级，可独立步行、上下楼梯，生活基本自理。
1.中年女性，急性起病。
2.通过定位及定性诊断，患者有明确神经系统定位体征，伴脑血管病，高血压3级，很高危，脑干出血诊断明确，病因与高血压动脉硬化有关。
3.脑干出血后，通过影响上行传导通路的本体感觉、下行传导通路的运动的输入与输出，最终导致机体的头-颈-躯干控制能力及平衡协调能力下降。因此，患者所存在的双侧肢体运动功能障碍及平衡协调功能障碍是康复治疗的重点及难点所在。
4.在治疗过程中，患者依从性较好，但有一定的焦虑情绪及疲劳状态，考虑卒中后焦虑抑郁、卒中后疲劳的发生，及时对患者进行心理疏导及干预是很必要的，同时，注重与家属进行沟通、宣教，让患者获得家庭的支持也是有效缓解患者焦虑情绪的重要方式。
1.对于卒中后的患者，出院后需定期复诊，定时自我监测，遵医嘱服药，坚持进行居家康复训练，并随时关注自我主观感受。
2.康复治疗不仅仅是肢体功能障碍的康复，而是多层次、全方位的康复，卒中后情绪障碍的预防及多元化联合治疗值得被关注。
3.康复方案的设定与实施需要综合考量，循序渐进，在具针对性、个体化的同时也要注重多学科通力合作，以真正实现“身体-心理-社会”这一健康模式，帮助患者早日回归家庭，回归社会。
本病历为康复医学科常见病例，治疗师对患者的整体情况掌握的非常好，除了肢体运动、平衡协调能力等方面，还特别关注了患者的心理状况，有无焦虑抑郁，有无卒中后疲劳，包括健康宣教和二级预防，如果再加上远程康复时居家环境关注及陪伴家属的沟通将更完美。一个优秀的治疗师需要在线下或线上治疗时，对患者采取多元化，全方位的关注才能够取得预期的效果。
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