雾化抗生素代表了医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关性肺炎（VAP）管理中有吸引力的替代方案，主要用于多耐药（MDR）鲍曼不动杆菌引起的病例，因为两种最常用的静脉抗生素（黏菌素和氨基糖苷类）肺渗透不足。目前已经提出了雾化抗生素治疗的许多理论优势，如感染部位的药物浓度更高和全身副作用更少。

几项回顾性和前瞻性研究已经评估了雾化抗生素（主要是黏菌素）在MDR病原体引起的肺部感染中的疗效。MDR鲍曼不动杆菌呼吸道感染的观察性研究结果提示：雾化黏菌素的微生物治愈率较高，但对临床治愈率没有影响。

Valachis等对16项研究进行了荟萃分析，比较了静脉注射黏菌素联合辅助雾化黏菌素。静脉治疗同时添加雾化黏菌素时临床反应、微生物清除和感染相关死亡率显著改善。这些作者的结论是雾化黏菌素与VAP治疗结果的改善有关，尽管现有研究的证据水平较低。

Kollef等人进行了阿米卡星磷霉素吸入系统（AFIS）治疗革兰氏阴性VAP的严格II期临床试验。尽管减少了细菌负荷，但AFIS无法改善临床结果。值得注意的是，研究人员发现，接受AFIS治疗的感染泛耐药不动杆菌患者有更多无呼吸机天数和更高的临床治愈率的趋势。

尽管目前的文献中几乎没有证据支持其使用，但在机械通气患者中雾化抗微生物药物是常见的。Sole'-Lleonart等人在机械通气患者中开展了国际抗菌药物雾化调查以评估雾化药物的适应证、抗菌药物和剂量。作者观察到在使用的适应证、患者特征、抗微生物药物选择和剂量方案有显著差异。黏菌素是最常用的雾化药物。具有抗鲍曼不动杆菌活性的抗生素的推荐剂量见表1。

最后，鉴于现有证据质量低，最近的国际指南未提及雾化抗生素或建议用在对治疗无反应的情况或仅对多黏菌素敏感不动杆菌菌株导致的VAP的辅助治疗。

选择合适的药物输送方法至关重要。气溶胶颗粒的有效性将取决于所使用的雾化装置的类型。振动网雾化器似乎是最有效的药物输送系统。表2列出了优化雾化颗粒向肺实质的输送的关键点。

头孢地尔

这是一种新型的铁载体头孢菌素，对包括耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌在内的革兰氏阴性菌都有抗菌活性。它使用活性铁转运蛋白渗入细菌，对丝氨酸型和金属型碳青霉烯酶均表现出较高的稳定性。最近完成的一项随机临床试验（2：1），比较了头孢地尔与最佳疗法治疗由耐碳青霉烯革兰阴性病原体引起的严重感染（HAP/VAP合并尿路感染和菌血症）（NCT02714595）。此外，目前在HAP/VAP患者中进行的一项比较头孢地尔与美罗培南的Ⅲ期临床试验（NCT03032380）将提供关于这种新型头孢菌素对鲍曼不动杆菌肺炎有效性和安全性的重要信息。

Eravacycline

Eravacycline是一种新型的合成四环素，具有体外广谱活性（包括MDR鲍曼不动杆菌）。在健康志愿者进行的I期研究显示其对肺组织具有优异的穿透性（上皮衬液浓度大于血浆浓度6倍，肺泡巨噬细胞浓度大于血浆浓度50倍）。然而，据我们所知，目前还没有临床试验评估eravacycline对肺部感染的临床疗效。

由于缺乏活性药物，尚未建立针对鲍曼不动杆菌肺炎的最佳治疗方法。虽然多黏素被认为是仅次于β-内酰胺类或舒巴坦的次优选择，但它们常常代表着多耐药鲍曼不动杆菌肺炎的最后手段。由于全球范围内碳青霉烯和舒巴坦的耐药性在上升，如果高度怀疑鲍曼不动杆菌肺炎，则推荐使用多黏菌素单药或联合其他药物治疗。

有抗菌谱结果的情况下应当选择目标治疗。对敏感病原体，碳青霉烯或舒巴坦优于多黏菌素。没有令人信服的数据提倡采用联合用药作为鲍曼不动杆菌肺炎的目标治疗。但该建议不适用于替加环素。鉴于替加环素疗效的不确定性，我们不建议使用替加环素单药治疗鲍曼不动杆菌肺炎。仅在某些无法替代的情况下可以采用高剂量替加环素联合其他抗微生物药物。

在不久的将来将会发布关于新抗菌药物（主要是头孢地尔）作用的重要信息，这可能会改变我们目前对这种难以治疗的感染的管理。

我们应该如何治疗不动杆菌肺炎（上）

本文首发于重症医学 作者隆毅