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作者：西安交通大学一附院 封芳
在我国，将妊娠未达到28周、胎儿体重不足1000 g而终止者，称为流产。
流产分为自然流产和人工流产。
下面介绍一下自然流产的分类和其处理原则。
1. 先兆流产（threatened abortion）
妊娠28周前先出现少量阴道流血或血性分泌物，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹疼痛或腰背痛。
妇科检查宫颈未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符。
处理：应适当休息，禁止性生活。
对于黄体功能不全者予以补充黄体酮；甲减患者可口服小剂量甲状腺片。
经治疗症状缓解，超声提示胚胎存活可继续妊娠；若症状持续加重，超声提示不良妊娠结局表明流产不可避免，应终止妊娠。
2. 难免流产（inevitable abortion）
流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血增多，下腹痛加剧或出现阴道流液（胎膜破裂）。
妇科查体宫口已扩张，有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫大小与孕周基本相符或略小。
处理：尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。
早期流产（12周前的流产）及时行清宫术，并对妊娠物行病理检查甚至染色体核型分析；晚期流产（12周后的流产）予以缩宫素促进妊娠组织的排出，必要时可清宫去除宫腔残留，并予以抗生素预防感染。
3. 不全流产（incomplete abortion）
为难免流产的继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留在宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致出血，甚至发生休克。
妇科检查宫口已扩张，有妊娠物堵塞宫颈口，持续性血液流出，子宫小于孕周。
处理：尽快行刮宫术或钳刮术，清楚残留组织。
大量失血伴休克者，同时予以输血输液，并予以抗生素预防感染。
4. 完全流产（complete abortion）
妊娠物全部已排出，阴道流血逐渐停止，腹痛减轻。妇科检查宫口已关闭，子宫接近正常大小。
处理：超声检查证实宫腔内无残留，若无感染，不需要特殊处理。
5. 稽留流产（missed abortion）
又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡而滞留宫腔内未能及时自然排出者。
表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。
若已到中期妊娠，腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫口未开，子宫小于孕周，未闻及胎心。
处理：刮宫较困难，晚期稽留流产可能会导致弥漫性血管内凝血(DIC)。
处理前应检查凝血功能，做好输血准备，正常者提前口服雌激素类药物，提高子宫对缩宫素的敏感性。
早期流产者可行刮宫术，术中肌注缩宫素，一次不能清理干净可于5~7日后再次刮宫。
晚期流产者予以药物流产或静滴缩宫素，若出现凝血异常，尽早处理，待凝血功能好转后再行刮宫。
6. 复发性流产（recurrent spontaneous abortion）
指与同一性伴连续发生三次及以上的自然流产。
早期复发性流产常见原因包括胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等。
晚期复发性流产原因常见为子宫解剖异常、宫颈内口松弛血栓前状态等。
处理：针对上述原因对症处理。
7. 流产合并感染（septic abortion）
流产过程中，阴道流血时间长，有组织残留于宫腔或非法堕胎，有可能引起宫腔感染。
严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，临床可有阴道恶臭分泌物、宫颈举痛、宫体压痛等表现。
处理：控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
若阴道流血不多，可用广谱抗生素2~3日，待感染控制后再行刮宫。
若出血量多，静滴抗生素及输血的同时用卵圆钳夹出大块宫内残留组织，术后继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。
若已合并感染性休克，应积极抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。
来源：西交一附院妇产科
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