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跟着病例学 | 糖尿病酮症酸中毒合并糖尿病高渗昏迷抢救实录

2023-06-01作者：论坛报苌田田资讯

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糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）是比较常见的两种糖尿病急性并发症，当DKA合并HHS昏迷时，如何快速识别、确诊并救治呢？

本文将通过病例分析，总结DKA合并高血糖高渗昏迷的规范化救治流程，以飨读者。

本期作者

武汉大学中南医院 代喆黄丽徐焱成

病

例

分

析

患者男，56岁，因“间断口干、多饮、多尿2年余，恶心呕吐4天，昏迷1天”入院。2年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每天饮水量约2 L，小便7～8次，每次约350 ml，于当地医院诊断为“糖尿病”，目前皮下注射胰岛素治疗（具体不详）。

5天前因药物用完停药，4天前出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，不伴腹痛、腹泻，未行特殊处理，症状逐渐加重，1天前患者家属发现呼之不应，无抽搐，无大小便失禁，由家属送至当地医院就诊，完善相关检查后考虑诊断为“糖尿病酮症酸中毒合并高渗高血糖昏迷”。予以补液、降糖等对症处理后，患者血糖及意识很快恢复正常，2小时前又突然昏迷。

现为求进一步诊治，转至我院，以“糖尿病酮症酸中毒合并高渗高血糖昏迷”收入我科。既往体健，父亲患有糖尿病。

查体：T 36.5℃，P 58 bpm，R 20 bpm，BP 158/108 mmHg，SPO₂ 90%。

平车入病房，患者呈昏睡，一般情况差，未触及浅表淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，约3 mm，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，HR 58 bpm，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动可，生理反射存在，病理征未引出，布氏征阳性。

外院辅助检查：

HbA_1c 7.4%；

生化：GLU 53.13 mmol/L、K⁺ 3.82 mmol/L、Na⁺ 146.6 mmo/L、Cl^- 100.7 mmo/L；

空腹C肽 2.395 ng/ml；

血酮体 3.6 mmol/L；

尿常规：尿糖++++、尿酮体++；

血气：pH 7.28，氧分压105 mmHg、二氧化碳分压28 mmHg、实际碳酸氢根15.8 mmol/L、BE 8.6 mmol/L；

糖尿病自身抗体：IAA、ICA、GADAb均阴性。

PART.1

相关检查

感觉阈值测量：存在糖尿病周围神经病变。

颈动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成（混合斑）。

眼底检查：视盘水肿。

脑MRI：脑水肿。

胸部正位片未见明显异常。

心电图：窦性心动过缓。

PART.2

病例特点

男性56岁，糖尿病病史，起病前停用降糖药物；
发病时血糖显著升高（53.13 mmol/L），渗透压显著升高（353.97 mOsm/L），血酮体增高，尿酮体++，pH 7.28；
予以补液、降糖等对症处理后血糖及意识很快恢复正常，2小时内又突然昏迷，血压升高，心率减慢，眼底检查可见视盘水肿；
有糖尿病家族史，糖尿病自身抗体阴性，空腹C肽示胰岛素分泌相对不足。

PART.3

诊断

2型糖尿病酮症酸中毒合并高渗高血糖昏迷、脑水肿，糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变。

PART.4

治疗

入院予以心电监护、持续吸氧，给予脑细胞保护剂，小剂量短效胰岛素持续静脉滴注（0.1 U/kg/h），血糖降至16.7 mmol 时加入5%葡萄糖并按比例加入胰岛素（葡萄糖：胰岛素 2～4∶1），患者意识逐渐恢复，待酮体阴性，行持续皮下胰岛素输注（CSII）降糖等对症支持治疗，1周后病情稳定，神志清楚，空腹血糖6～7 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L，一般情况好，带药出院。

PART.5

经验总结

糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖状态（HHS）都是糖尿病严重的急性并发症。DKA起病诱因包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食过量或不足、酗酒、呕吐腹泻或严重外伤、手术、分娩、卒中、心肌梗死、精神刺激等各种应激因素。

DKA主要表现为血糖增高，血酮体升高，尿酮体阳性；HHS表现为血糖显著升高，血浆渗透压显著升高，两者治疗原则均以补液、降糖、防治并发症为主。

脑水肿是DKA最严重的并发症，病死率极高，其可能与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快等因素有关。如DKA经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但出现血压升高、心率下降、氧饱和度下降、再次昏迷等情况，应警惕脑水肿的可能。适当给予脑细胞保护剂，慎用甘露醇等脱水利尿剂。

本例患者既往糖尿病诊断明确，起病前曾中断胰岛素治疗，外院查血糖显著升高（53.13 mmol/L），渗透压显著升高（353.97 mOsm/L），血酮体增高，尿酮体++，pH 7.28，考虑诊断为DKA合并高渗高血糖昏迷，予以补液、降糖等治疗后，酮症酸中毒纠正，患者很快恢复意识。但由于血糖及血浆渗透压下降过快，患者再次出现昏迷。结合患者病史、临床特点、辅助检查结果及治疗效果最终诊断为“2型糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗高血糖昏迷、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、脑水肿”。

DKA和HHS治疗原则均包括积极补液、纠正脱水；小剂量胰岛素静脉滴注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡及去除诱因和治疗并发症。

对于易发脑水肿的HHS患者，要逐渐补充所丢失的盐及水分（渗透压的下降速度不得大于3 mmol/L）。当DKA患者血糖下降到11.1 mmol/L及HHS患者血糖达到16.7 mmol/L时，要增加葡萄糖输注。对于HHS患者，血糖水平应保持在13.9～16.7 mmol/L水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为佳。

昨

日

答

案

1. DKA的补液原则是（ ABC ）

A 先快后慢

B 先盐后糖

C 先晶体液后胶体液

D 先胶体液后晶体液

2. DKA推荐仅在pH≤（ D ）的患者考虑适当补碱

A 7.2

B 7.1

C 7.0

D 6.9

专家简介

徐焱成.jpg

徐焱成教授

武汉大学中南医院内分泌科学科带头人

内分泌和综合医疗科首席专家

教授、一级主任医师、博导及博士后指导教师

原任全国糖尿病学分会秘书长、全国内分泌代糖尿病医师分会常委，湖北省内分泌学分会主委、糖尿病学分会主委

现任中国研究型医院学会全国糖尿病学分会副主任委员

中国老年医学学会全国内分泌代谢分会副主任委员

中国非公医协会全国内分泌糖尿病分会副主任委员

中国医学基金会糖尿病专业委员会副主任委员

中华医学会湖北省内分泌代谢科分会名誉主任委员

中国医师协会湖北省内分泌代谢医师分会主任委员

担任多个专业杂志编委、主编及副主编专著19部

发表论文400余篇，享受政府津贴

承担国家自然科学基金和省科技攻关课题多项

获政府科技进步等奖多项

参考文献：

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[2] BUSE J B, WEXLER D J, TSAPAS A, et al. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) [J]. Diabetes Care, 2020, 43(2): 487-93.

[3] GARBER A J, HANDELSMAN Y, GRUNBERGER G, et al. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2020 Executive Summary [J]. Endocr Pract, 2020, 26(1): 107-39.

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[8] 中华医学会糖尿病学分会. 中国高血糖危象诊断与治疗指南 [J]. 中华糖尿病杂志, 2013, 5(8): 449-61.

明

日

预

告

与高血糖相比，低血糖的危害毫不逊色，且来得更迅猛，一旦延误诊治，可能导致心脑血管意外、对大脑造成永久性损伤，甚至会让患者付出生命代价！因此抢救低血糖必须“争分夺秒”。

敬请关注明日话题：千变万化、深藏不漏——不可小觑的低血糖

明！天！见！

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