200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗领域的难点和重点，随着我国冠心病介入的发展，近年来冠状动脉分叉病变介入治疗越来越成为关注的焦点；与其他类型的冠脉病变相比，冠脉介入治疗分叉病变的技术难度较大，本文就冠状动脉分叉病变的介入治疗策略做一整理。
1
冠状动脉分叉病变的流行病学
冠状动脉分叉病变，是指冠状动脉狭窄毗邻和（或）累及重要分支血管的开口。血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加，容易发生动脉粥样硬化。而因病变累及主支血管和（或）分支血管的部位不同以及不同的狭窄程度，故在临床冠心病的介入诊疗工作中，可以见到不同类型的分叉病变。据统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15% ~20%，在临床中比较常见。
2
分叉病变关键解剖结构和分型
冠状动脉分叉段包括近端主支血管（MV）、远端MV和一根侧支（SB）。冠状动脉以分形方式分裂，分支的直径与最小工作负荷的物理原理相关，以获得对下游区域的最大需求供应。基于此生物学原理，冠状动脉会出现分叉，导致分叉段的近端MV和远端MV之间的血管直径出现差异，这种现象在SB分出后最为普遍（图1）。
图1 分叉部位血管节段命名
①根据主支和边支成角大小：分为Y型（夹角＜70°）和T型（夹角＞70°）；
②根据纵向斑块分布，分为：Sanborn分型、Lefevre分型、Safian分型、Duke分型、Medina分型（图2）和Movahed分型；
③根据纵向&横向分布：陈氏分型。
图2 分叉Medina分型
(A)从左到右为分叉病变从最重到最轻排列
（B）适用于三叉病变的Medina分型
图3 根据斑块分布分型
3
分叉病变的介入治疗策略
1. 需要保护的分支
表1 分支闭塞风险分型
解剖特征 | 分支闭塞风险 | 导丝通过闭塞血管的技术难度 | 推荐分支保护 |
发出分支的主血管无病变，但球囊扩张时分支可能有一过性闭塞 | 低风险<1% | 低 | 不需要 |
发出分支的主血管有病变，但是分支无病变 | 中度风险1%～10% | 低-中度 | 可能需要，取决于血管直径与供血范围 |
分支血管病变狭窄>50% | 高风险14%～35% | 高 | 必须 |
表2 是否需分支保护
需要分支保护 | 1. 分支血管直径>2.0 mm，分支血管狭窄>50%，分支血管从病变主血管发出；真分叉病变如果不保护分支闭塞率高而再挽救率低。 2. 分支血管直径>2.0 mm，二分支血管开口正常。尽管分支闭塞后开通率高，此类血管的保护是有必要的 |
可能不需要分支保护 | 1. 分支血管正常，发出分支的主血管无病变，尽管可能球囊扩张时会出现一过性闭塞，其闭塞风险仍很低。 2. 分支血管直径<1.5 mm，CABG不会对其进行旁路血管移植。 3. 分支血管供血心肌仅存在少量存活心肌； 4. 孤立性分支血管狭窄，通常不需要保护主血管。 |
2. 边支保护策略
① 导丝保护
单纯“保护”导丝，在边支血管闭塞或严重狭窄情况下，只能起到“路标”的作用，因此边支保护导丝技术，只有配合球囊保护技术，可以将边支的保护做到最大化。分支闭塞风险高的分叉病变，不建议单纯导丝保护技术。
② 球囊保护
这种技术可以减少处理主支病变导致的分支血管管腔丢失，保护分支血流并降低分支闭塞风险。对于直径较大开口严重病变或者主支扩张后斑块移位严重的病变，倾向于采用该技术。
审慎采用边支球囊预扩张技术，预扩张球囊的直径和长度都应该根据分支病变特点谨慎选择，以减少夹层的发生。
3. 球囊和支架选择
表3 分叉病变球囊和支架选择策略
球囊 | 分支支架（PS） |
①球囊导管：外径较小、通过能力强 ②最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔 ③对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形 | ①PS策略必须配合分支保护技术，球囊拘禁（JBT）技术是理想方法； ②PS策略一个重要原则是尽可能少地干预分支，因此不推荐常规扩张侧支（SB）开口； ③对于左主干分叉病变，PS策略仍然是首选，MB和SB均十分重要，任何一支闭塞均可能引起严重后果，应当更加谨慎地实施 |
4. 支架植入方式
①单支架：支架跨越(Cross-over)；
②单或双支架：必要时 (Provisional) 支架术；
③双支架：V支架术、同时对吻支架(Simultaneous Kissing Stents，SKS术）、T支架术、挤压(Crush) 支架术、裤裙(Culottes，或裤型Trousers)支架术以及各种变型；
④双或三支架：裙(Skirt) 支架术，已少用；
⑤三支架术：Y支架术，已不常用。
小结
对于分叉病变的PCI策略，要个体化选择最优的治疗策略。而对于复杂的分叉病变，必要时应用边支支架，优化治疗的关键技术重点在实际面对不同类型的分叉病变患者时，临床医生仍需要个体化制定手术策略，以确保取得良好效果，改善患者预后情况。
来源：好医术心学社
心房颤动合并预激综合征的心电图表现丨心电图识图技巧与读图实战
颈动脉斑块患者LDL-C水平＜1.8 mmol/L，他汀类药物可否减量？
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017