黄国栋教授

深圳大学第一附属医院

2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版的里程碑意义，在于它首次将分子特征从“辅助信息”提升为分类和分级的核心依据。“胶质母细胞瘤”这一诊断名称专属于IDH野生型肿瘤，同时，CDKN2A/B纯合性缺失被确立为WHO 4级的分子标准。这种组织学+分子特征的双轨模式，从根本上改变了我们对IDH突变胶质瘤的认知框架。但在临床实践中，一个长期存在的困扰是：WHO 2级和3级之间的界限并不清晰。NCCN指南也曾经指出，IDH突变型星形细胞瘤在2级和3级之间的区分缺乏明确的分子标准，很大程度上依赖组织学特征，而组织学判读存在显著的观察者间差异。这就带来了一个非常现实的问题，临床可能在不知不觉中把一部分本应归为3级的肿瘤，当作2级来管理了。

INDIGO研究的数据其实已经从侧面反映了这个问题。在这项研究中，入组的是WHO 2级IDH突变型胶质瘤患者，接受伏昔尼布单药治疗。虽然整体结果非常令人振奋，但我们必须看到，仍然有一部分患者出现了疾病进展。出现这种情况的一个重要解释是，这些进展的患者中，可能有一部分实际上携带了更高级别的分子特征，比如CDKN2A/B纯合性缺失、CDK4扩增、或PDGFRA扩增，但在入组时被归为了2级。如果这些患者当初被更准确地识别为3级甚至4级，临床决策可能会有所不同，比如考虑联合治疗而非单药，或者更密切的监测策略。

2026年cIMPACT-NOW更新12正是针对这一临床痛点。该更新基于系统文献综述，对IDH突变型星形细胞瘤的分子分级标准做了精细划分。PDGFRA扩增被明确列为WHO 4级的分子标准，与CDKN2A/B纯合性缺失并列。而CDK4、CDK6、CCND2扩增，RB1纯合缺失或突变，CDKN2A突变，PIK3CA/PIK3R1突变，EGFR扩增，MYCN扩增等，则被归入WHO 3级范畴。

从临床决策的角度，这些细化的分子标准让我们能够更精准地识别出那些生物学行为更具侵袭性的肿瘤。一个组织学上看似2级的IDH突变型星形细胞瘤，如果检测到上述任一3级或4级的分子改变，需要重新评估分级，术后管理策略也需要相应调整。反过来，对于分子特征确实符合2级标准的患者，基于INDIGO研究的结果，我们可以更有信心地考虑推迟放化疗，以保护神经认知功能。

当然，这一分级体系的落地对临床实践提出了新的要求。规范化的分子检测体系是精准诊疗的前提，需要确保IDH、1p/19q、CDKN2A/B以及cIMPACT-NOW更新12中新增的PDGFRA、CDK4、CDK6、CCND2等关键分子检测在更多医疗机构常规开展，让每一位患者都能获得准确的整合诊断。

黄国栋教授

深圳大学第一附属医院

国内外权威指南和共识将伏昔尼布纳入IDH突变胶质瘤的治疗推荐，是精准诊疗理念在临床实践层面真正落地的标志性事件，进一步确立了IDH靶向治疗在IDH突变胶质瘤全程管理中的基石地位。IDH突变是这类肿瘤的早期驱动事件，贯穿疾病全程。伏昔尼布作为首个获批的IDH1/2双靶点抑制剂，其价值不仅在于为术后患者提供了一个新的治疗选项，更在于它从根本上改变了我们对这类疾病的干预逻辑。

NCCN指南中，伏昔尼布在2级、3级、4级的IDH突变型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤中均获得了推荐；国内方面，《星形细胞瘤与少突胶质细胞瘤（IDH突变型胶质瘤）诊疗及全程管理专家共识》（以下简称“共识”）于2026年5月重磅发布，将IDH抑制剂（首选伏昔尼布）列为2级和3级IDH突变型胶质瘤患者术后治疗的推荐方案，同时也推荐用于复发/进展患者。这些推荐覆盖了从术后辅助到复发进展的多个临床场景，体现了IDH靶向治疗在全程管理中的广泛应用价值。同时，共识指出，术后/活检后的患者如有可治疗靶点，可尽早接受靶向治疗（如IDH抑制剂）；术后尽早使用IDH抑制剂可从表观遗传层面延缓肿瘤进展；IDH抑制剂是该类疾病的基石性靶向治疗策略。

此外，指南共识的推荐也体现了诊疗理念从疾病控制向全程管理的转变。伏昔尼布的价值不仅在于延长PFS，更在于它改变了我们对疾病演进轨迹的干预能力。通过持续抑制突变IDH酶活性、降低致癌代谢物2-HG水平，靶向治疗从源头干预肿瘤的异常代谢和表观遗传紊乱，可能延缓疾病进展和恶性转化。这种“疾病修饰”作用，使得胶质瘤的长期管理成为可能，患者可以在更长时间内维持稳定状态，推迟传统治疗的启动，从而保留更多的治疗选择和更好的生活质量。

当然，具体到每一位患者，仍需结合分子分型、肿瘤位置、切除程度、残留病灶特征以及患者年龄和功能状态等因素进行个体化评估。对于增强型病灶或高级别胶质瘤，目前靶向治疗的证据仍在积累之中，标准的放化疗仍然是这些患者的主要治疗手段。未来，随着更多中国人群真实世界数据的积累和联合治疗策略的探索，期待IDH抑制剂的临床应用边界能够进一步拓展，惠及更多患者。