我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）发展迅猛，目前已成为临床上心肌血运重建的标准和重要手段。在PCI 40年的发展过程中经历了四个阶段：单纯球囊扩张阶段、裸金属支架阶段、药物洗脱支架阶段及生物可降解支架，但随之而来的支架内再狭窄（ISR）也为临床诊疗带来了新的困境与挑战。ISR是指支架内全程和/或支架两端5mm节段内管腔丢失，导致管腔狭窄程度＞50%。霍勇教授谈到，ISR这个问题在PCI发展的第一个阶段和第二个阶段很突出，发生率高达50%^[1]，发展到第三个阶段，药物洗脱支架（DES）的出现有效降低了ISR的发生率，低至10%以下，甚至到5%。目前随着药物的发展和支架的改进，ISR几乎得到解决，但仍然存在，尤其发展到第四个阶段，PCI后如果出现再狭窄处理起来仍然比较困难。霍勇教授认为ISR仍然是一个临床的难题，需要继续进行相关研究和临床实践，包括预防、药物、器械，以及出现ISR的有效处理办法，希望取得更好的临床获益。

关于ISR形成的机制，霍勇教授谈到，内皮损伤和内皮功能失调以及新生内膜增殖是 ISR 发生的共同特征和基本机制，而新生动脉粥样硬化（NAS）也是最重要的病理机制之一^[2]。通过ISR相关机制的研究，以及临床实践发现，控制危险因素包括血压、胆固醇、血糖等，尤其控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），可以预防ISR的发生。LDL-C通过血管内皮进入血管壁，在血管内皮下层滞留，滞留的LDL-C被氧化，修饰成氧化型低密度脂蛋白胆固醇（oxLDL-C）。巨噬细胞吞噬oxLDL-C后，形成泡沫细胞，后者不断地增多融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。目前临床上多种药物可以降低胆固醇，如他汀类、胆固醇吸收抑制剂、抗氧化剂等。其中普罗布考除具有降脂作用外，还具有抗动脉粥样硬化、抗氧化应激、保护血管内皮等作用。到目前为止，ISR虽然已不是临床上普遍存在的问题，但对于胆固醇控制药物的使用仍然很重要，不仅是减少为数不多的ISR，更重要的是长期控制人体的内环境，减少胆固醇，控制LDL-C的水平，减少胆固醇的氧化等，对于预防再狭窄，尤其是预防或减少动脉粥样硬化都有重要的意义。

《中国血脂管理指南（2023年）》在前几版指南的基础上，更进一步的针对不同危险度的动脉粥样硬化性疾病患者进行有效的血脂管理。最新指南更新主要有三个方面，第一是LDL-C管理的目标值越来越低，在国外的指南里面强调，超高危患者的LDL-C可以降到1.0mmol/L以下，中国指南里要求超高危或者高危的患者到1.4mmol/L以下，且较基线降低幅度＞50%。第二方面为了达到更低的LDL-C值，必要考虑降脂药物的联合使用。指南推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂的达标策略。在降脂药物治疗领域，根据LDL-C氧化机制，指南推荐抗氧化剂普罗布考在血脂干预中间的作用。第三个方面血脂管理指南中特别强调，除了LDL-C作为首要靶点以外，其他的残存风险的检测和控制也很重要，包括甘油三酯、脂蛋白a、其他非高密度脂蛋白胆固醇等风险的管理，将对控制动脉粥样硬化整个治疗过程更加有效，患者远期愈后更佳^[3]。血脂管理指南针对动脉粥样硬化性疾病是一个重要的临床规范化治疗的更新，霍勇教授希望大家关注指南，更加好的规范和推进临床实践。

叶平教授专访视频

《中国血脂管理指南（2023年）》的更新，对中国未来血脂管理具有非常重要的指导意义。叶平教授为我们详细介绍了新版指南对2016版指南的风险评估流程进行的更新：(1)按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；(2)在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超(极)高危的危险分层；(3)在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3-4期作为直接列为高危的3种情况之一。叶平教授谈到，首先，按照是否患有ASCVD划分为二级预防和一级预防两类情况。在已诊断ASCVD的人群中，将发生过≥2次严重ASCVD事件（出现过急性冠脉综合征、心肌梗死、缺血性卒中、血管性间歇性跛行，做过冠脉血运重建、外周血管血运重建术等）或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危险因素者列为超高危人群，其他ASCVD患者列为极高危人群。在尚无ASCVD的人群中，符合如下3个条件之一，直接列为高危人群，不需要再进行ASCVD 10年发病风险评估：(1) LDL-C>4.9mmol/L或TC>7.2 mmol/L；（2）年龄>40岁的糖尿病患者；（3）CKD 3-4期。不具有以上3种情况的个体（包括<40岁的糖尿病患者），在考虑是否需要降脂治疗时，应进行未来10年间ASCVD总体发病风险的评估，包括LDL-C、有无高血压等因素，还可通过风险增强因素筛选高危人群，包括影像学的数据和血清学的指标^[3]。

LDL-C是ASCVD的致病性风险因素，最新版指南将LDL-C水平作为临床首要降脂靶点。根据不同的风险等级，指南提出非常明确的LDL⁃C目标值低危<3.4mmol/L；中、高危<2.6 mmol/L；极高危<1.8 mmol/L，且较基线降低幅度>50%；超高危<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50%^[3]。叶平教授认为未来降脂药物的联合使用应该是一个非常重要的选择的治疗策略。根据不同人群的心血管风险的程度分为4个层级，因此对患者的干预需要更加个体化，叶平教授还指出最新指南更切合中国实际，符合中国ASCVD的发病现状，以及国内医疗资源的合理运用，更加符合中国现实的国情。为了达到目标值，降脂药物的联合使用是未来的必然的发展趋势。

叶平教授还谈到普罗布考在最新指南中进行了相应的推荐。普罗布考强大抗氧化作用^[4]，减少 oxLDL，阻断巨噬细胞吞噬，降低炎症反应基质金属蛋白酶（MMPs），稳定逆转动脉粥样硬化斑块^[5]。同时，普罗布考加快胆固醇逆转运过程，通过改善高密度脂蛋白（HDL）功能和肝脏B类I型清道夫（SR-BI）受体表达加速胆固醇清除、有助于稳定逆转斑块的作用。中国脑血管病专家非常重视普罗布考的应用，脑血管病领域PAS方案是普罗布考、他汀和阿司匹林的联合使用。2018 PICASSO：亚洲缺血性卒中合并脑出血高风险患者心脑血管事件的预防，一项多中心、随机、双盲对照试验，常规二级预防治疗基础上联合使用普罗布考，心脑血管事件再发风险降低31%^[6]，同时脑出血的风险没有增加，安全性高。最后叶平教授指出，降脂药物联合使用是未来的一个大趋势，中等强度的他汀联合不同作用机制的降脂药物，可以使患者达到LDL-C的目标值，不同的降脂药物的联合使用，通过药物发挥各自所长，来减少发生药物相关不良反应的风险，同时更多的实现心血管获益，这也是最新版指南特别推荐降脂药物联合使用的初衷，也是未来心血管领域降脂治疗发展的大趋势。

霍勇 教授

叶平 教授