作者：上海同济医院 严文文

病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 68

入院时间： 2018-11-09

入院天数： 7

主诉：反复胸闷、胸痛6月，活动后气急3天

现病史：6个月前出现持续性胸闷痛，本次入院前3天患者因受凉后出现咳嗽，无发热、咳痰，稍活动后气急明显，夜间不能平卧。

既往史：高血压病史10余年，最高血压170/100mmHg，心梗后血压偏低，曾暂停培哚普利口服，近期服培哚普利 2mg qd po，血压在110/70mmHg。否认糖尿病、脑血管病史，无其他手术、外伤史，无药物过敏史。

吸烟40余年，10支/日，目前戒烟1个月。

否认心血管病家族史。

入院检查

体格检查：

T 36.7 ℃，P 92次/分，R 22次/分，BP 110/60mmHg，SpO2 93%（未吸氧）。

神志清楚，精神状态差，端坐体位，呼吸急促，口唇无紫绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿罗音，右下肺呼吸音消失，心界左扩大，心率92次/分，律齐，未及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢轻度对称性水肿。

心电图：

2018.11.12，窦性心律，亚急性广泛前壁心梗图形

胸片：

2018.11.10，两肺上叶及右肺下叶炎症，双侧胸腔积液伴部分肺不张

超声心动图：

1、左室增大（LVEDD 59mm），伴节段性收缩活动异常，LVEF 0.31；  2、轻微二尖瓣反流。

血常规：HB 109g/L，WBC 10.83*10^9/L, N 73.9%, CRP 24.98mg/L, PCT 0.123ng/ml。

生化：BUN 14.97mmol/L，Scr 168umol/L， eGFR 37.5，ALT 20U/L, AST 5U/L， 白蛋白 34.6g/L；NT-proBNP 6435pg/ml； cTnI 0.122ng/ml，肌红蛋白及CK-MB阴性；血凝常规及D-二聚体阴性。

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

生活质量评估：稍活动后气急明显，夜间不能平卧

入院诊断

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，亚急性广泛前壁心梗，LAD PCI术后，HFrEF，心功能III级（NYHA）；社区获得性肺炎；高血压病3级，极高危组；心肾综合征1型。

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

冠心病心梗基础药物治疗：阿司匹林100mg qd、替格瑞洛90mg bid、阿托伐他汀20mg qN，患者心衰急性加重，原剂量β-受体阻滞剂减量；

纠正心功能不全：托拉塞米20mg静注、螺内酯20mg qd；Bipap辅助通气；停用ACEI 36h后加用ARNI 50mg bid起始；

监测血压、心率、尿量、体重、肾功能、血电解质变化；

抗感染：莫西沙星抗感染；

补钾、软化大便、改善睡眠等辅助治疗

住院第2天

冠心病心梗基础药物治疗：阿司匹林100mg qd、替格瑞洛90mg bid、阿托伐他汀20mg qN，患者心衰急性加重，原剂量β-受体阻滞剂减量；

纠正心功能不全：托拉塞米20mg静注、螺内酯20mg qd；Bipap辅助通气；停用ACEI 36h后加用ARNI 50mg bid起始；

利尿剂 bid iv

住院第3天

利尿剂 bid iv

Zok  ¼#

伊伐布雷定 2.5mg bid

ARNI 50mg bid

住院第4天

利尿剂 bid iv

Zok  ¼#

伊伐布雷定 2.5mg bid

ARNI 50mg bid

住院第5天

利尿剂 bid iv

Zok  ¼#

伊伐布雷定 5mg bid

ARNI 50mg bid

住院第6天

利尿剂 

qd iv

伊伐布雷定 5mg bid

Zok  1/2#

ARNI

50mg bid

住院第7天

利尿剂

 qd iv

伊伐布雷定 5mg bid

Zok  1/2#

ARNI 50mg bid

治疗方案说明：冠状动脉粥样硬化性心脏病，亚急性广泛前壁心梗，LAD PCI术后，HFrEF，心功能III级（NYHA）；社区获得性肺炎；高血压病3级，极高危组；心肾综合征1型。治疗后患者心律稳定在73次/分。其他症状均稳定。

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿托伐他汀 20mg qN

美托洛尔缓释片 23.75mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

螺内酯 20mg qd

沙库巴曲缬沙坦 50mg bid  

曲美他嗪 20mg tid po

其他医嘱：

每个月进行电话随访

随访结果

随访情况： 出院后4周

目前电话随访患者病情稳定，未再发作胸闷、气急。血压波动115/65mmHg左右，静息心率70次/分

支持证据：

随访情况： 出院后8周

目前电话随访患者病情稳定，未再发作胸闷、气急。血压波动115/65mmHg左右，静息心率70次/分

支持证据：

随访情况： 出院后12周

目前电话随访患者病情稳定，未再发作胸闷、气急。血压波动115/65mmHg左右，静息心率70次/分

支持证据：

病例总结

原先认为在β受体控制不加的时候加用伊伐布雷定，在β受体滴定的时候同时服用伊伐布雷定，同时慢慢滴定β受体，在控制心率的同时把β受体也开到了靶剂量，相辅相成。我觉得这个观点是让我学习的，回去还要好好研究一下，把这个先进理念用上去，心衰发展几十年还是这些老药，我们这组在PCI术后会有病人心率过高，用BB的效果也不理想，而且BB需要慢慢滴定，这种病人会加用可兰特，使他出院的心率降到合适的范围。虽然这种病人他也不属于心衰患者，就是心率很高。虽然国内没有批心绞痛的适应症，我看国外的适应症也是可以用于心绞痛患者。

专家点评

天津市人民医院 魏丽萍 副主任医师 

此份病历收集病史资料、治疗详细过程及随访完善，并随访3次，制定了随访表格，认真细致，是突出加分点。伊伐布雷定是首个选择性抑制起搏点的药物。心衰患者心肌组织的 if 通道是上调的，而伊伐布雷定的作用是通过降低窦房结舒张期去极化的速度实现的。伊伐布雷定能通过降低窦房结节律，由此减慢心率，而对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响。慢性心衰症状稳定，左心射血分数（LVEF）≤ 35%，静息心率 ≥ 70 次 / 分，β 受体阻滞剂耐受的患者适合应用该药物。伊伐布雷定能显著降低心血管死亡的主要复合终点及住院率。但是心血管全因死亡率并没有受到伊伐布雷定的影响。无论 β 受体阻滞剂的剂量如何，使用伊伐布雷定减慢心率都将提供额外的临床获益。 β 受体阻滞剂之外使用伊伐布雷定使心率降低的幅度是确定预后的主要因素。