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患者一般情况
就诊日期： 2019-02-19
性别： 男
年龄： 56
主诉/现病史：
左胫骨平台内固定术后膝关节不稳并疼痛1年余。1年前车祸致左侧胫骨平台骨折，在外院行切开复位内固定术，术后出现膝关节不稳并疼痛：不敢快跑，不敢急停、急转，不敢单脚 “之”字跳，MRI示ACL及PCL连续性以及张力良好。
合并症：无合并症
检查与评估
BP： 心肺腹部查体无异常，生理反射存在，病理反射未引出
骨科专科检查：
双膝内翻畸形（O形腿），左膝内侧间隙压痛，左膝关节活动度：0-120°，前抽屉试验（-）, Lachman试验（-），后抽屉试验（+）, 反Lachman试验（+），胫骨后坠试验及下沉试验（-），反向轴移试验（-）。
影像学检查：
名称： 术前X线片及MRI，术后X线片及术后外观照
检查日期： 2019-02-18 10:05
图像结果：
结果描述：
术前X线片显示左膝内侧关节间隙狭窄，双膝内翻畸形，MRI显示左膝关节腔积液。术后2019-02-22X线片显示下肢无内翻畸形，关节间隙平衡，术后外观照2018-09-08也无畸形表现。
疼痛评估：
一般评估：
左膝关节内侧间隙压痛，持续疼痛1年余，VAS评分4分。
既往治疗情况：
患者既往间断口服非甾体类抗炎药（扶他林），疼痛症状有减轻，但疼痛仍然存在，症状反复
诊断
1.左膝OA；2.左侧胫骨骨折术后；3.左膝关节不稳
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
入院后丁丙诺啡透皮贴剂5mg/7天 （外贴）+帕瑞昔布 40mg（iv）
其他疼痛管理方案：冰敷冷疗
疗效评估
改善情况：
患者术后无明显疼痛，术后2天可下地，生活质量改善
病例小结
该患者因“左胫骨平台内固定术后膝关节不稳伴疼痛1年余”入院，入院后行“左膝关节镜检+滑膜清理+半月板成形缝合+ACL紧缩+胫骨平台内固定取出+自体髂骨取骨植骨+HTO内固定术”，术后予改善微循环、消炎镇痛、预防感染、冷疗、功能康复锻炼等对症处理，经系统手术及入院联合丁丙诺啡透皮贴剂止痛管理，患者术后无明显疼痛，2天后可下地行走。本例展示的HTO术改善了一例胫骨平台内固定术后膝内翻并膝关节不稳，该手术治疗方案及止痛管理方案可以给骨科同道作为一个临床参考。
专家点评
评审人信息：陈建宙主任 中南医院
评审评语：这例病例资料信息完整，病人病情描述清楚，充分的深入的了解了病人的情况，且专科检查充分得当，诊断明确，在用药方面合理、规范，病人通过治疗后功能恢复良好，有效的提高了病人的生活质量。整体病人管理总结思路清晰。
是否优秀：是
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