江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）

慢淋之家团队

慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者均存在一定程度的免疫系统功能障碍，存在体液免疫缺陷，造成各种病原体（细胞、病毒及真菌等）感染、自身免疫性疾病等发生的风险提高。同时，化学免疫治疗的使用也会进一步加重感染风险以及其他毒副作用的发生。

此外，随着小分子靶向药物特别是BTK抑制剂的使用，其药物不良反应如心血管事件、出血、感染等也需要引起重视。

感染并发症的预防和治疗

感染并发症是导致CLL患者死亡的重要原因，CLL患者本身的免疫缺陷与治疗引起的免疫抑制导致各种病原体感染的风险大大提高。

对接受含嘌呤类似物、苯达莫司汀等药物治疗的患者需要常规使用阿昔洛韦和复方磺胺甲噁唑片预防疱疹病毒和耶氏肺孢子菌。

所有CLL患者均推荐定期接种灭活的流感及肺炎球菌疫苗。

新型冠状病毒疫苗在CLL患者体内具有较低的血清转化率，对CLL患者人群接种后的抗体滴度及免疫持久性尚未有明确研究报道，因此对于CLL患者，不论是否接种新型冠状病毒疫苗，均应做好防护措施（如佩戴口罩、保持社交距离等）。

对反复感染及IgG<5 g/L的CLL患者推荐每4~6周静脉输注丙种球蛋白（250~600 mg/kg）至IgG>5～7 g/L以提高机体非特异性免疫力、降低严重感染的发生 

乙肝病毒再激活

CLL合并乙型肝炎病毒（HBV）感染的患者在接受治疗时可能会诱发HBV再激活，已有明确证据表明，预防性抗病毒治疗可减少HBV再激活的风险，因此，治疗前识别HBV再激活的高风险患者至关重要。

推荐所有即将接受治疗的CLL患者检测乙型肝炎血清标志物（HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe和抗HBc）和肝功能，若患者血清HBsAg阳性和（或）抗HBc阳性，应进一步检测血清HBV DNA。

对于HBsAg阳性者，应在启动治疗前开始抗病毒治疗；对于HBsAg阴性者，应严密监测HBV DNA。

对于HBV再激活的高危人群，包括接受CD20单抗治疗、造血干细胞移植等患者，更应积极采取抗病毒预防以减少HBV再激活风险。

推荐有条件者尽可能采用高效、低耐药的抗病毒药物进行预防（如恩替卡韦、替诺福韦酯等）。具体可参照《中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识》。

自身免疫并发症的治疗

CLL患者会出现一系列的自身免疫并发症，包括自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、免疫性血小板减少（ITP）、纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等。

糖皮质激素是AIHA和ITP的首选治疗药物，静脉输注丙种球蛋白、环孢素A、脾切除及CD20单抗可用于激素无效的患者。

对于氟达拉滨相关的自身免疫性溶血性贫血，应停止使用并避免后续再次使用。当同时出现CLL疾病进展和AIHA或ITP，建议先针对AIHA或ITP进行治疗，然后再针对本病治疗。

PRCA需要与AIHA以及CLL骨髓浸润所致的贫血所区分，人细小病毒B19等的感染也会导致PRCA。糖皮质激素、环磷酰胺及环孢素等可用于治疗CLL相关的PRCA。

BTK抑制剂不良反应的治疗

BTK抑制剂常见的不良反应有血液学毒性、心血管事件、出血、感染、乙肝病毒再激活等。

血液学毒性主要包括中性粒细胞减少、血小板减少和贫血，推荐使用BTK抑制剂的患者在治疗期间监测血象，当发生3至4级血液学毒性时应及时就诊经血液科医生评估后予停药或减量。

BTK抑制剂使用期间可能出现高血压、房颤等心血管事件，尤其需要关注房颤的发生，在治疗期间如出现心悸、胸闷等不适症状应及时就医完善心电图等相关检查，对于发生房颤等心律失常的患者应在血液科及心内科医生评估下及时调整治疗方案。

BTK抑制剂最常见的出血不良事件为皮肤黏膜出血，对同时接受抗血小板或抗凝治疗患者的出血风险增加，应监测患者有无出血倾向。

感染及乙肝病毒再激活的防治参照前文。

此外，因BTK抑制剂主要通过细胞色素CYP3A4代谢，一些食物（如西柚、葡萄柚等）和药物（伏立康唑、胺碘酮、地尔硫卓等）会抑制CYP3A4的活性，影响BTK抑制剂的代谢从而引起副作用。

一名正在接受伊布替尼单药口服治疗的CLL患者在日常生活中应尽量避免食用以下哪些食物（多选）：

A. 西柚

B. 葡萄柚

C. 葡萄

D. 橘子

E. 红心柚