社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，是呼吸系统最常见的感染性疾病之一。据统计，约75%的CAP患者在急诊接受初始诊治，呼吸系统感染是急诊就诊的首要病因。

CAP的发病率随年龄增长显著升高。日本的研究数据显示，15～64岁人群CAP发病率为3.4/1000人·年，65～74岁升至10.7/1000人·年，≥75岁高达42.9/1000人·年。CAP的病死率同样与年龄密切相关，≥75岁住院患者病死率可达9.3%。

急诊CAP诊疗面临独特挑战：患者临床表现常缺乏典型性，病原体检出率处于较低水平，出入院诊断一致性亦不高。急诊医师通常需在缺乏病原学依据的情况下，短时间内做出诊断并启动经验性抗菌治疗。研究指出，急诊抗菌药物处方中约25%～50%存在不合理用药，我国急诊广谱抗菌药物与注射用抗菌药物的使用比例较高，各国CAP指南依从性普遍偏低。

CAP初始诊治的第一步是进行严重程度评估，以决定治疗场所。目前临床广泛使用的是CURB-65评分和PSI评分（肺炎严重指数）。

根据评估结果，治疗场所分层如下：CURB-65 0～1分可考虑门诊治疗；CURB-65 2分建议住院或短期观察；CURB-65 ≥3分提示重症，需住院或入ICU。需入住ICU的重症CAP标准包括：需有创机械通气，或需血管活性药物的感染性休克。

（一）CAP常见病原谱

CAP的主要致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）。病毒（以流感病毒、鼻病毒为主）亦占相当比例。需特别注意的是，我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率均超过80%，大环内酯类单药治疗已不适用于我国CAP的经验性治疗。

（二）基于治疗场所的分层方案

（三）铜绿假单胞菌（PA）感染风险评估

PA感染的危险因素包括：既往痰培养PA阳性、90 d内住院并静脉应用抗菌药物、结构性肺病（如支气管扩张症）、近2周全身应用糖皮质激素（泼尼松>10 mg/d）、粒细胞缺乏。存在上述任一因素者，初始经验治疗应覆盖PA。

抗菌疗程一般推荐5～7 d。治疗48～72 h后应评估疗效，若体温下降、症状改善且病原学明确，可考虑降阶梯治疗。初始治疗反应不佳时，应重新评估病原学（尤其关注耐药菌和真菌）、排查脓胸等并发症，以及未控制的合并症。

（一）老年CAP患者

老年CAP起病隐匿、症状不典型、病情进展快，且因器官功能退行性变及多重用药，药物不良反应风险显著增加。抗菌选择应优先考虑抗菌活性强且更安全的药物：推荐二/三代头孢菌素联合大环内酯类或四环素类、阿莫西林/克拉维酸、呼吸喹诺酮类。需注意喹诺酮类药物在60岁以上患者中肌腱炎、QT间期延长及中枢神经毒性风险增加，FDA已发布黑框警告，用药前须严格评估获益与风险。

（二）免疫功能低下CAP

免疫功能低下CAP（ICP-CAP）约占所有CAP的10%～18%，其病原体谱复杂，易发生混合感染及机会性感染。此类患者需注重病原学追踪，基于培养及药敏结果及时调整方案（降阶梯治疗），临床药师深度参与是提高治疗精准性的关键。

（三）肝肾功能不全患者

合并肝肾功能不全的CAP患者，抗菌药物选择应优先选用无肝肾毒性或肝肾毒性较低的品种，并根据药物清除途径调整剂量。例如：头孢曲松经肾脏及胆道双通道清除，轻中度肾功能减退患者可按原剂量使用；而左氧氟沙星主要经肾脏清除，需根据肌酐清除率减量。

医师-临床药师协同管理（physician-pharmacist collaborative management, PPCM）模式为急诊CAP精准治疗开辟了新路径。研究显示，临床药师参与可使CAP患者经验性抗菌药物处方的指南符合率从79%显著提高至95%。Meta分析表明，在临床药师干预后，CAP患者接受适当抗菌处方的比例显著提高（OR=3.74, 95%CI 2.14～6.54）。

PPCM模式的核心环节包括：处方前置审核（利用计算机决策支持系统实时拦截不合理处方）、药学查房（动态评估抗菌治疗反应与不良反应）、药学会诊（处理多重耐药菌感染及疗效欠佳病例）以及多学科协同诊疗（MDT）。2025年版急诊CAP医药协同管理指南明确指出，对于存在治疗失败高风险因素的患者（高龄、重症CAP、免疫抑制、耐药菌感染风险等），建议全面推行PPCM模式。

此外，新型抗菌药物的出现为精准治疗提供了更多选择。来法莫林（截短侧耳素类）可覆盖非典型病原体，推荐疗程仅5～7 d，在老年及合并症患者中展现了良好的安全性。奥马环素（第三代四环素类）具有抗PA以外常见呼吸道病原体的广谱活性，但高死亡风险患者需谨慎使用。临床医生应根据患者个体特征、当地耐药监测数据及药物安全性特征，做出精准的个体化决策。

CAP的规范管理需做到"评估先行、分层治疗、全程精准"：以CURB-65/PSI评分确定治疗场所；经验治疗须覆盖非典型病原体（我国大环内酯类耐药率>80%）；重症和特殊人群须个体化调整方案；PPCM模式是提升抗菌药物合理使用水平的有力工具。每一次CAP诊治都应视为优化抗菌实践、遏制耐药发展的契机。

参考文献