二甲双胍是国内外指南一致推荐的2型糖尿病起始治疗首选药物，也是联合治疗的基础。它已有数十年的临床应用历史，其疗效和安全性得到了广泛验证。

1.核心作用机制：

2.临床优势与特点：

明确的心血管获益：长期研究证实，二甲双胍能降低糖尿病患者发生心肌梗死、脑卒中等心血管事件的风险，这对糖尿病患者至关重要。

对体重的影响中性或有益：不同于许多其他降糖药，二甲双胍通常不会导致体重增加，部分患者甚至可能出现轻度体重下降，这对合并超重或肥胖的患者是一大优点。

单独使用低血糖风险极低：因其不刺激胰岛素分泌，降糖作用依赖于体内存在的胰岛素水平，故在单独使用时极少引发低血糖。

3.合理使用与注意事项：

（1）胃肠道反应的管理：这是最常见的不良反应，包括腹泻、恶心、腹胀、食欲不振等。这些反应通常是剂量依赖性的，且多数在持续用药一段时间后可耐受或减轻。

关键策略：务必遵循小剂量起始、缓慢加量的原则。例如，从每日一次、每次0.25克或0.5克开始，于餐中或餐后立即服用，以减轻刺激。根据耐受情况，在1至2周内逐渐增加剂量至目标治疗量（通常为每日1.5-2.0克，分2-3次服用）。选择肠溶片或缓释片剂型能显著减少胃肠道不适。

（2）长期用药关注点：

当患者自身胰岛素分泌不足时，需要使用能够刺激胰腺β细胞分泌更多胰岛素的药物。此类药物主要分为磺脲类和格列奈类。

1.磺脲类药物：

低血糖风险突出：这是此类药物最需要警惕的不良反应，尤其是长效制剂（如格列本脲）或用于老年、肝肾功能减退、进食不规律的患者时。低血糖症状可能较为严重且持续时间较长。

体重增加：是常见副作用。

继发性失效：部分患者随着病程延长，药物效果可能逐渐减退。

服药要点：通常需在餐前一段时间服用（具体时间因药而异，如格列齐特、格列吡嗪一般餐前30分钟），服药后必须按时定量进餐。老年患者宜选用作用时间较短、代谢途径较安全的品种（如格列喹酮）。

2.格列奈类药物：

这类药物通过作用于肠道来调控餐后血糖，代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

1.独特的作用机制：它们竞争性抑制小肠上皮细胞刷状缘上的α-糖苷酶。这种酶负责将食物中的淀粉、蔗糖等复杂碳水化合物分解为葡萄糖、果糖等单糖以便吸收。药物抑制了酶的活性，使得碳水化合物的消化吸收过程变得缓慢而延迟，从而“拉平”餐后血糖的急剧高峰。

2.临床优势：

专门降低餐后高血糖，对空腹血糖影响较小。

不会引起低血糖或体重增加。

可能对心血管具有保护作用。

3.使用注意事项：

代表药物为吡格列酮和罗格列酮，它们通过不同的途径增强机体对自身胰岛素的反应能力。

1.作用机制：激活脂肪、肌肉和肝脏等胰岛素靶组织中的一种核受体（PPAR-γ），从基因转录水平上调一系列与葡萄糖和脂质代谢相关的蛋白表达，从而系统性改善胰岛素抵抗。

2.临床特点与注意事项：

肠促胰素是人体在进食后肠道分泌的一类激素，其中胰高血糖素样肽-1（GLP-1）作用最为重要。它能智能地根据血糖水平促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空、增加饱腹感，并能保护β细胞。基于此系统的药物是近二十年糖尿病治疗的重要进展。

1.GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：

（1）常见药物：根据作用时间，有每日两次注射的艾塞那肽，每日一次注射的利拉鲁肽，以及每周一次注射的度拉糖肽、司美格鲁肽等。近年来也出现了口服制剂。

（2）使用注意事项与患者教育：

2.DPP-4抑制剂：

（1）常见药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀等，均为口服制剂。

作用机制：抑制体内降解GLP-1的酶（二肽基肽酶-4），从而提高内源性GLP-1的水平，间接发挥降糖作用。

临床特点：

口服方便，降糖效果中等。

对体重影响中性，低血糖风险低。

总体耐受性良好。

（2）注意事项：需注意不同药物可能存在的特定风险，例如沙格列汀与因心力衰竭住院风险的小幅增加相关（在已有心衰或肾功能不全的患者中需谨慎）；西格列汀有极个别关节痛报告。选择时需由医生综合评估。

这是一类作用机制全新的药物，通过肾脏途径排糖，代表药物有恩格列净、达格列净、卡格列净、艾托格列净。

1.革新性的作用机制：健康肾脏在滤过血液时，会通过近曲小管上的SGLT2蛋白将几乎所有的葡萄糖重吸收回血液循环。SGLT2抑制剂选择性阻断该蛋白，使过量的葡萄糖随尿液排出体外，从而直接降低血糖水平。这一机制完全不依赖于胰岛素。

2.突破性的临床获益：

独立于降糖的心血管保护：被证实可显著降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。这一作用使其成为合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心衰的糖尿病患者的重点选择。

明确的肾脏保护：能降低尿蛋白排泄率，延缓估算肾小球滤过率的下降，减少终末期肾病的发生风险。

附加代谢益处：由于从尿液中丢失热量，可带来适度的体重下降；其渗透性利尿作用有助于降低血压。

3.药学监护与患者安全要点：

泌尿生殖道感染：尿糖浓度升高创造了利于微生物生长的环境。常见无症状性菌尿、膀胱炎、女性念珠菌性阴道炎、男性龟头炎。

主动预防教育：强调每日清洁、穿透气棉质内衣、适量增加饮水、避免憋尿。关键在于告知患者，这类感染通常易于诊断和治疗，出现症状及时就医即可，绝大多数情况下无需因此停用SGLT2i，避免患者因恐慌而自行中断有效治疗。

容量不足与低血压风险：尤其在治疗初期、老年、同时使用利尿剂或血管紧张素系统抑制剂、因疾病导致摄入不足时。

防范措施：起始治疗前评估容量状态。治疗初期注意监测血压，特别是从坐位或卧位站起时。鼓励正常饮水，在发热、腹泻、呕吐等可能导致脱水的状态下需特别警惕。

糖尿病酮症酸中毒的识别：SGLT2i可能诱发一种血糖升高不显著（常低于13.9 mmol/L）的酮症酸中毒，称为正常血糖性酮症酸中毒。这容易造成漏诊。

风险情境与患者教育：在手术围术期、进行极低碳水化合物饮食（如生酮饮食）、长时间剧烈运动、急性重大疾病或应激状态下，风险增加。患者应知晓酮症酸中毒的警示症状（如恶心、呕吐、腹痛、异常疲乏、呼吸深快、意识模糊）。在上述情境下，医生可能会建议暂时停药，患者也应学会在不适时监测血糖和血酮体。

与肾功能的关系：其降糖效果随着肾功能下降而减弱。但其心肾保护作用在轻中度肾功能不全的患者中依然存在，因此是否使用及如何使用需由医生根据具体肾功能分期和药物说明书综合决定。

当口服药物和/或非胰岛素注射剂治疗效果不佳，或患者存在β细胞功能严重衰竭、急性代谢紊乱、妊娠等特殊情况时，外源性胰岛素治疗是不可或缺的。胰岛素种类繁多，需根据其药代动力学特性合理选用。

1.胰岛素制剂分类：

（1）餐时胰岛素（控制餐后血糖）：

短效胰岛素：如生物合成人胰岛素（R），注射后约30分钟起效，2-4小时达峰，持续5-8小时。需在餐前30分钟皮下注射。

速效胰岛素类似物：如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素。注射后10-15分钟起效，1-2小时达峰，持续3-5小时。可在餐前即刻注射，使用更为灵活。

（2）基础胰岛素（控制空腹及餐间基础血糖）：

中效胰岛素：如中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH），注射后2-4小时起效，4-12小时达峰，持续12-18小时。通常每日注射1-2次。

长效/超长效胰岛素类似物：如甘精胰岛素、德谷胰岛素、地特胰岛素。起效平稳，无明显峰值，作用持续时间长达24小时以上。每日一次固定时间注射，能更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，低血糖风险较NPH低。

（3）预混胰岛素：将一定比例的短效/速效胰岛素与中效胰岛素预先混合。例如，门冬胰岛素30注射液含30%速效门冬胰岛素和70%中效胰岛素。每日两次（早、晚餐前）注射，兼顾基础和餐时胰岛素需求，方案相对简单。

2.胰岛素治疗的核心原则与患者教育：

不可替代的自我管理技能培训：开始胰岛素治疗前，患者必须接受系统教育，内容包括：不同胰岛素剂型的识别与储存、注射技术（正确的注射部位轮换、捏皮方法、注射角度和深度）、注射笔的操作与维护、针头的安全使用与处置。

个体化的治疗方案：根据患者的血糖谱特点、生活方式、自我管理能力和治疗目标，制定从基础胰岛素联合口服药到基础-餐时强化治疗等不同复杂程度的方案。

规律监测与剂量调整：胰岛素剂量不是固定不变的，必须根据规律的血糖监测结果（包括空腹、餐前、餐后、睡前血糖），并结合饮食内容和运动量进行精细调整。患者应在医生指导下学习基本的剂量调整规则。

低血糖的预防与管理：胰岛素治疗最主要的风险是低血糖。必须严格遵守注射与进餐的时间关联，避免注射后延迟进食。患者及家属需熟练掌握低血糖的识别、自救（15-15原则）及预防方法。外出时务必随身携带速效糖源和糖尿病急救识别卡。

体重管理：外源性胰岛素具有促进合成代谢的作用，可能导致体重增加。联合使用GLP-1RA、SGLT2i或二甲双胍有助于管理体重。

注射部位管理：规律轮换注射部位（腹部、大腿外侧、上臂外侧、臀部），同一部位连续注射点需间隔至少1厘米，以防止脂肪增生或萎缩，确保胰岛素吸收稳定。

糖尿病的自然病程是进展性的，多数患者最终需要联合用药才能长期维持血糖达标。现代治疗强调基于病理生理缺陷和患者具体情况的个体化联合。

1.联合治疗的基本原则：

机制互补：选择作用机制不同的药物联合，以覆盖多个病理环节。例如，二甲双胍（改善胰岛素抵抗、减少肝糖输出）联合一种促泌剂（增加胰岛素分泌）或SGLT2i（促进尿糖排泄）。

扬长避短，减少副作用：例如，联用GLP-1RA或SGLT2i可以抵消胰岛素或磺脲类药物带来的体重增加风险；联用二甲双胍可能减轻噻唑烷二酮类药物的水钠潴留倾向。

简化方案，提高依从性：在疗效和安全性相当的前提下，优先选择每日一次给药或复方制剂，以减少服药次数，提高患者长期坚持治疗的便利性。

现代糖尿病管理理念已经发生深刻转变，从单纯追求血糖数值达标，转向以改善患者长期心肾预后为中心的全面风险管理。对于已确诊心血管疾病、心衰或肾病的患者，在制定降糖方案时，优先启用具有明确硬终点获益的SGLT2i或GLP-1RA，已成为国内外权威指南的核心推荐。

END

糖尿病的药物治疗是一个科学、动态且高度个体化的过程。作为患者，系统地了解各类药物的作用原理、优势和注意事项，是与医疗团队进行有效沟通、积极参与自身健康管理的基础。请务必牢记，所有用药方案的起始、调整和终止都必须在医生或药师的指导下进行。定期随访，监测血糖、糖化血红蛋白以及肝肾功能等相关指标，是确保药物治疗安全、有效、可持续的基石。

国药同煤总医院 邵晓丽

大同市第三人民医院 刘晓强

审稿：

国药同煤总医院 闫瑞清