鼻咽癌治疗新进展

本文作者：刘孟忠 中山大学肿瘤防治中心

鼻咽癌是我国,尤其是华南地区常见肿瘤之一,其病因学、流行病学、临床特征和治疗策略明显有别于其他头颈部肿瘤。近年来,放疗技术的进步和综合治疗的进展使鼻咽癌疗效有所提高。

1 调强放疗(IMＲT)

由二维常规放疗( 2DCＲT) 和三维适形放疗进步到IMＲT，是放疗技术崭新的里程碑。

美国率先报道使用IMＲT治疗67例鼻咽癌，4年总生存率(OS) 、局部区域无复发率(LＲFS) 和无远处转移生存率(DMFS)分别为88%、97%和66%^［3］。随后的研究结果显示，3年OS和LＲFS都大于90%，3 年无远处转移生存率(DMFS) 约为80%^{［4 － 5］}。最近，SUN等^［6］综合了我院868例IMＲT治疗的鼻咽癌患者，发现5年疾病特异性生存率(DSS)、LＲFS和DMFS分别为84.7%、91.8%和84.6%。这些研究的结果均提示IMＲT疗效好于2DCＲT。PENG 等^［7］开展的Ⅲ期前瞻性随机对照临床试验直接对比了IMＲT 与2DCＲT的疗效，616 例患者被随机分为IMＲT组(n=306) 和2DCＲT组(n=310)，中位随访42个月后，IMＲT组5 年OS较2DCＲT组高12.5%（79.6% vs67.1%，P=0.001），5年LＲFS提高了6%(90.5%vs84.7%，P=0.046)。该研究为IMＲT成为鼻咽癌治疗首选放疗技术提供了有力证据。

对于急性反应，美国的相关研究报道仅有24%的病例发生3级以上急性反应^［3］，而中国香港报道分别有78% 和46%的病例出现3级以上急性黏膜反应和皮肤反应^［4］。张瑜等^［8］直接比较IMＲT与2DCＲT急性毒副反应，发现IMＲT明显地降低了急性皮肤反应和口干的发生率，未能改善急性口腔黏膜炎的发生。在PENG 等^［7］的前瞻性临床试验中，IMＲT组急性听力下降和口干发生率均明显低于2DCＲT组(47.4% vs 89.0%，P＜0.001;83%vs100%，P＜0.001)。

对于晚期毒性，ZENG 等^［9］汇总了我院789例IMＲT治疗的患者，中位随访65个月后，7.5%患者出现颞叶损伤，主要发生在T3/T4期( 12.1%)，该项数据明显高于以往研究报道的2DCＲT结果。究其原因，Zeng等认为局部晚期肿瘤体积较大，颞叶受照剂量不可避免地升高，尤其当其最大剂量大于65 Gy时，再加上使用化疗等，均导致颞叶损伤发生率增高。当然，鉴于Zeng等的回顾性研究存在不可避免的病例选择性偏倚和随访偏倚等，该结果的参考价值有限。IMＲT对比2DCＲT给鼻咽癌患者带来的远期毒性如何呢? PENG 等^［7］的随机对照研究表明IMＲT导致的颞叶损伤、颅神经麻痹、张口困难、颈部纤维化、晚期口干及听力下降的发生率均明显低于2DCＲT组(P＜0.05) 。POW等^［10］也发现早期鼻咽癌患者放疗后12个月，IMＲT组的唾液腺功能恢复明显高于2DCＲT组（50%vs4.8%和83.3%vs9.5%）。

总的来说，基于鼻咽癌对放疗的量效关系，IMＲT已被证明更有效地提高了局部控制率、总生存，更好地减少了毒副作用，因此，强烈推荐IMＲT作为鼻咽癌放疗的标准技术。

2 化疗

2.1 同期化疗

多项研究证实在IMＲT时代，局部区域控制率已较高，而远处转移是制约总生存最主要的因素。1998 年Intergroup0099试验和随后的多项探讨同期化疗的随机对照临床试验，共同奠定了目前放疗联合同期化疗成为局部区域晚期鼻咽癌的标准治疗方式。ZHANG等^［11］的Meta分析纳入了7个基于流行地区人群的临床研究，结果显示同期化疗使局部区域晚期鼻咽癌患者的死亡风险降低26%，局部区域复发风险降低33%，远处转移风险降低29%。然而，目前报道的临床试验都是采用2DCＲT，由于IMＲT显著提高LＲFS，对于部分远处转移风险不高的局部中晚期患者( 如T2N0M0、T3N0M0)，采用IMＲT 时加同期化疗能否获益仍有待进一步研究。

2.2 诱导化疗

早期的4个临床研究比较了2DCＲT加或不加诱导化疗对局部区域晚期鼻咽癌患者的疗效。国际鼻咽癌研究组^［12］的研究表明加诱导化疗后3年无进展生存率(PFS)明显提高; MA等^［13］证实加诱导化疗后LＲFS提高了8%; CHUA 等^［14］和HAＲEYAMA 等^［15］的研究却提示加诱导化疗无明显获益。上述研究均未找到能有效提高OS的诱导化疗方案。

近来，HUI 等^［16］的Ⅱ期随机对照临床试验证实，在放疗联合顺铂的同期化疗前，加2 程多西他赛联合顺铂的诱导化疗较单纯同期放化疗有显著获益( P=0.012)，3年OS提高了26.4%(94.1% vs 67.7%) ，3年PFS也有提高的趋势(88.2% vs 59.5%，P=0.12); 遗憾的是，FOUNTZILAS等^［17］采用诱导化疗(3程紫杉醇加顺铂加表柔比星)联合同期放化疗(顺铂)并未得到满意的疗效，3年OS和PFS较单纯同期放化疗(顺铂)差异均无统计学意义。

OUYANG 等^［18］的Meta分析纳入上述6项随机对照临床试验，结果为诱导化疗可使死亡风险降低18%，远处转移风险降低31%，3年OS提高5.13%，但对LＲFS无明显影响。并且亚组分析提示，含紫杉醇类药物的诱导化疗带来的获益更加明显。此外，一项尚未发表结果的Ⅱ期临床试验^［19］对比了单纯放疗加或不加诱导化疗，结果表明诱导化疗能提高OS、PFS 和DMFS，无益于LＲFS的提高，该结论与Ouyang 的Meta分析一致。当然，在目前以同期放化疗为标准治疗的基础上加诱导化疗能否进一步提高局部区域晚期鼻咽癌患者疗效有待Ⅲ期临床研究(如NCT01245959、NCT00828386 等)的验证。

3 辅助化疗

迄今为止，共4个随机对照临床试验^{［20 － 24］}探讨辅助化疗在鼻咽癌中的作用，目前结束的临床试验及Meta 分析^［18］的结果均未证实辅助化疗的生存获益，且辅助化疗顺应性差，基于以上临床试验的结果，2013版NCCN指南已不再推荐局部区域晚期鼻咽癌患者行辅助化疗。然而，以紫杉醇类、白蛋白紫杉醇、吉西他滨或贝伐单抗等新药为主的辅助化疗方案能否增加生存获益有待于临床试验的开展; 对基于分子标记物(如EBV－DNA^［25］，microＲNA^［26］等) 筛选后的高危患者行辅助化疗将成为辅助化疗的研究方向。

4 分子靶向治疗

分子靶向治疗在肺癌等实体瘤取得明显进展，人们对鼻咽癌的靶向治疗满怀希望，开展了多项临床研究。MA等^［27］对30 例局部区域晚期鼻咽癌患者行IMＲT + 同期化疗( 顺铂每周方案) + 西妥昔单抗，结果2年OS、PFS、LＲFS 和DMFS 分别为89.9%、86.5%、92.8% 和93.0%。类似地，CHEN等^［28］ 报道了100例Ⅲ、Ⅳa 期(UICC2002) 鼻咽癌患者经IMＲT+ 同期化疗(顺铂三周方案) + 西妥昔单抗治疗后，2年OS、PFS、LＲFS 和DMFS分别为91%、89%、90%和89%。这两个临床试验并未设置对照组，但与CHEN等^［24］的临床试验中单纯同期放化疗组(2 年的OS、PFS、LＲFS 和DMFS 分别为92%、84%、95% 和86%) 间接比较来看，其疗效并无明显提高。并且，MA等^［27］的研究中，加西妥西单抗后87%、20%和10%的患者出现3 级以上口咽黏膜炎、放射性皮炎和痤疮样皮疹; CHEN等^［28］的研究中，分别有90%、40%的患者出现2级以上口腔黏膜炎、口干，26%、64%和8% 的2/3级放射性皮炎、痤疮样皮疹和中性粒细胞减少症。对比CHEN等^［24］的单纯同期放化疗组，同步放化疗联合西妥昔单抗明显加重了不良反应。

此外，LEE等^［29］开展了一项Ⅱ期多中心研究，入组46 例Ⅱb ～Ⅳb 期鼻咽癌患者，予IMＲT + 3 程同期化疗+ 3程辅助化疗，且同期及辅助阶段均加用3程贝伐单抗，结果2年OS、PFS、LＲFS 及DMFS 依次是90.9%、74.7%、83.7%及90.8%。间接地比较，这与CHEN等^［24］报道的同期放化疗加辅助化疗的疗效相当(2 年OS、PFS、LＲFS及DMFS分别为94%、86%、98%及88%) ，也类似于CHEN 等^［30］和WEE 等^［31］报道的同期放化疗加辅助化疗的结果(2年OS、PFS、LＲFS 及DMFS 分别为89.8%、84.6%、98.1%及86.5%; 2年OS、PFS及DMFS分别为85%、75%及87%)。

因此，目前尚无Ⅲ期随机对照临床试验肯定西妥昔单抗或贝伐单抗在局部区域晚期鼻咽癌患者的疗效，增加的毒性及费用是临床应用中不可忽视的问题。

绿色荧光蛋白标记的Lewis肺癌小鼠原位模型的建立及鉴定

本文作者：谢丛华 武汉大学中南医院

目的:建立具有免疫功能的小鼠原位荷瘤模型,并优化其评价方式。方法:通过注射绿色荧光蛋白（GFP）标记的Lewis肺癌细胞（LLC）悬液至C57BL/6小鼠肺部。方法:利用表达GFP基因的病毒转染Lewis肺癌细胞。采用肿瘤细胞悬液注射法建立Lewis肺癌原位模型。小动物活体成像系统鉴定其成瘤情况。CT薄层扫描和HE染色确定其位置和病理性质。结果:在荷瘤2周之后CT显示肺部有占位,小鼠胸部可观察到绿色荧光信号,HE染色确定其为肿瘤组织。结论:GFP标记的Lewis肺癌小鼠原位模型的建立和评估是可行的,为肺癌的基础研究提供了有效的动物模型。 

肺癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一，全世界范围内每年都有约1600万人因为肺癌死亡^［１］。对于肺癌的治疗门类众多，但肺癌的预后仍较差且５年生存率仅为７％－１８％^［２］。建立简单易行便于观察和评估的肺癌模型是目前科研工作的基石。小鼠作为实验对象，既有完备的器官和系统，体积较小，而且繁殖周期短，易于饲养。上述特点都使小鼠成为荷瘤模型建立的最佳选择。目前的荷瘤模型最常用的是皮下移植瘤，但该方法成瘤脱离了其起源组织的微环境，对荷瘤状态的模拟并不完全，可能会导致实验数据与临床治疗效果有差异。由于肺部位置较深，肺部原位肿构建过程中，荷瘤操作和肿瘤评估方面均不如构建皮下瘤模型方便，而生物发光系统成像技术的引入解决了这个困扰。

绿色荧光蛋白（ＧＦＰ）在３９５ｎｍ具有最高吸收峰，肩峰为４７３ｎｍ，发射光谱为５０８－５０９ｎｍ。化学性质稳定，灵敏度高且无毒性，是一种独特的报告基因。上述特性使其被广泛应用于各个研究领域^［３］。本研究采用的ＢｒｕｋｅｒＸｔｒｅｍｅ ＢＩ活体成像系统，具有多光谱成像功能。本课题组运用ＧＦＰ标记的肿瘤细胞，利用小动物活体成像仪来观测活体动物肺部荷瘤情况。目前该技术成熟，已被广泛应用。魏淑珍等用增强绿色荧光蛋白（ＥＧＦＰ）标记的ＮＣＩ－Ｈ４６０细胞进行裸鼠皮下成瘤，后将肿瘤组织块植入裸鼠肺部，并用小动物成像系统成功鉴定和评估肿瘤^［４］。Ｓａｋａｍｏｔｏ等用ＧＦＰ标记的ＤＭＳ２７３细胞悬液直接注射入裸鼠肺内，并用其检验小细胞肺癌的转移能力^［５］。由于裸鼠是免疫缺陷型小鼠，故不能用其建立免疫相关疾病模型，而近些年来对于免疫治疗的研究如火如荼，肿瘤的免疫治疗成为肿瘤治疗的又一突破，因此在近交系Ｃ５７ＢＬ／６小鼠中建立原位荷瘤模型并寻找一种积极可行的评估方法评价显得十分必要。本文阐述了用ＧＦＰ标记的Ｌｅｗｉｓ肺癌细胞（ＬＬＣ）建立Ｃ５７ＢＬ／６小鼠肺癌原位荷瘤模型的方法并对其进行了鉴定。

讨论

接种瘤细胞数的确定

有文献表明，接种肿瘤细胞数和肿瘤是否形成及其生长速度有直接关系，当肿瘤细胞剂量级达到１×１０６时肿瘤成瘤率最高，而更大的剂量级会导致小鼠生存期缩短，更小的剂量级会导致成瘤率下降^［６］。故本实验选择１×１０６作为接种剂量。

成瘤期间注意的问题及心得

小鼠麻醉的深度对于成瘤操作至关重要。操作中发现Ｃ５７ＢＬ／６小鼠若用３％水合氯醛溶液腹腔注射每１０ｇ体重０．１ｍｌ，小鼠处于较浅麻醉状态，四肢肌张力消失，但在有创操作（包括剪开皮肤及胸廓表层肌肉）时小鼠抽动，推测小鼠有轻微痛感，故此麻醉深度过浅，不宜采用。而用５％水合氯醛后，小鼠麻醉状态明显较前加深，有创操作时并无不明显抽动，但约５０％的小鼠在手术之后未从麻醉中恢复，怀疑麻醉过量死亡。在４％浓度麻醉下的小鼠翻动反应消失，操作下也不会发生抽动，经过验证为最适宜的麻醉浓度。

小鼠为恒温动物，但在实际操作中发现处于麻醉状态的小鼠体温明显降低，在低温状态下小鼠的生命体征不稳定，手术操作之后苏醒的概率大大降低，不利于造模的成功进行。故在操作时应对室内温度进行评估，若温度过低则可使用加热仪器控制小鼠所处的环境温度。

小鼠肺部原位成瘤的方法及应用

目前对于小鼠肺癌模型的建立有多种方式。根据不同的实验需要，建立不同的实验模型。有化学诱导的自发肺癌模型、转基因肺癌模型、异位移植模型、原位移植模型和转移模型等若干种^［７］。对于肿瘤药物效果和不良事件发生的研究目前采用移植模型。移植瘤模型又分为异位移植和原位移植。异位移植最常见的方法为皮下移植。曹慧慧等首次在国内将Ｌｅｗｉｓ肺癌细胞注入昆明小鼠右腋皮下，形成有完整包膜的肿瘤，成瘤率超过５０％^［８］。而本文采用的原位移植模型也有不同的方式。一为支气管注射模型，即将肺癌细胞和Ｍａｔｒｉｇｅｌ胶混合物通过支气管注入肺内，成瘤后细支气管被压缩，肺泡破坏，肿瘤组织内部亦有出血坏死。其成瘤定位准确，但是操作复杂，对操作仪器和设备要求较高，对操作人员的技术要求也略高，已有实验之后未成瘤的文献报道^［９］。再者就是本文采用的将细胞悬液与Ｍａｔｒｉｇｅｌ胶混合物用微量进样器直接注射入肺叶。此方法操作简单，小鼠术后死亡率低，是原位荷瘤的理想选择。对小鼠模型的鉴定也有多种途径，ｍｉｃｒｏ－ＣＴ，小动物活体成像作为活体检测的方法。而包埋后病理检测是检验的最终标准。

综上所述，本文利用ＧＦＰ标记的ＬＬＣ细胞成功建立了Ｃ５７ＢＬ／６小鼠肺癌原位荷瘤模型，为免疫治疗等相关研究提供良好的研究和评估模型。

放射性粒子近距离治疗肿瘤

本文作者：王俊杰 北京大学第三医院

放射粒粒子种植治疗肿瘤有 10 0多年的历史 ,但是由于早期的放射性粒子释放高能射线 ,临床应用医护人员不易防护。 80年代后 ,由于低能核素 - 12 5I和10 3Pd研制成功 ,三维治疗计划系统的出现和B超 /CT引导种植技术的发展 ,使粒子种植治疗焕发了新的活力。

1901年Pierre Curie 成功地研制出放射性粒子‚并应用于临床治疗肿瘤。早期放射性粒子为60Co、192Ir和226Re释放中～高能γ射线‚操作人员和患者不易防护。同时由于种植技术条件的限制‚操作非常烦琐和无法进行质量控制。因此，早期放射性粒子临床应用发展非常缓慢。80年代后期‚由于释放低能γ射线放射性核素研制成功，计算机三维治疗计算系统的出现和B超或CT引导下精确定位系统的保证，使粒子种植治疗更加完善，对正常组织损伤更小。

放射性粒子种植治疗的条件

粒子种植治疗属于近距离治疗的范畴‚但是又有别于传统的近距离后装治疗。粒子种植治疗一般需要三个基本条件：（1）放射性粒子；（2）粒子种植三维治疗计算系统和质量验证系统；（3）粒子种植治疗所需要的辅助设备。

（一）放射性粒子

粒子种植治疗包括短暂种植和永久种植两种。

短暂种植治疗的粒子包括192Ir、60Co和高活度125I剂量率一般为0∙5～0．7Gy／h。短暂种植治疗所使用的放射性核素由于释放高能射线临床应用不易防护。永久粒子种植治疗的核素释放低能量光子包括198Au、103Pd 和125I剂量率一般为0∙05～0．10Gy／h。永久种植粒子核素的物理特征如表1。

这些核素的特点是穿透力弱、临床操作易于防护、对患者和医护人员损伤小。

（二）粒子种植治疗的三维计算系统和质量验证系统

粒子种植治疗有三种方式：①模板种植；②B 超和CT引导下种植；③术中种植。由于粒子种植是在三维空间进行，每种放射性粒子物理特征又不相同，因此每一种核素均需要一种特殊的三维治疗计划系统。根据B超和CT扫描获得病灶图像进行模拟粒子种植的空间分布决定粒子种植数目和靶区及周围危险器官的剂量分布指导临床粒子种植。粒子种植治疗后由于人体活动和器官的相对运动需要通过平片和或CT 扫描来验证粒子种植的质量分析种植后的粒子空间分布是否与种植前的治疗计划相吻合剂量分布是否有变异和种植的粒子是否发生移位。

（三）粒子种植治疗的辅助设备

根据不同部位肿瘤选择粒子种植治疗的辅助设备如脑瘤可利用Leksell头架实施精确三维立体种植；头颈和胸腹部肿瘤利用粒子种植枪术中种植盆腔肿瘤在B 超或CT 引导下利用模板指导粒子种植。其他的一些辅助设备包括粒子储存、消毒和运输装置等确保放射性粒子的防护安全。

永久粒子种植治疗的生物学优势

放射性粒子永久种植治疗肿瘤是一种非常有效的局部治疗手段，它的优点在于：①放射性粒子种植可以提高靶区局部与正常组织剂量分配比；②肿瘤的再增殖由于受到射线持续的照射而明显减少；③连续低剂量率照射抑制肿瘤细胞的有丝分裂，引起肿瘤细胞集聚在G2期；④近距离治疗时，乏氧细胞放射护抗性降低，同时在持续低剂量照射条件下乏氧细胞再氧合。

放射性粒子体内代谢

1991年Steinfeld 曾报道前列腺癌粒子治疗时发现粒子可以引起肺栓塞目前关于这方面的具体机制仍不十分清楚。分析可能是粒子进入了前列腺外周静脉丛的较大管腔通过血液转移到肺。粒子迁移超出前列腺可以通过透视检查发现。胸部X光片可以发现较早的粒子迁徙。放射性粒子引起肺栓塞会带来2个潜在的问题：①改变了治疗靶区的剂量分布，②对肺组织的副作用。Tapen 等^［13］ 对136例前列腺癌患者进行103Pd 粒子植入治疗（剂量为115Gy）对153例进行125I 粒子种植治疗（剂量为160Gy）每个103Pd粒子的源强为1∙0～1．4mCi125I粒子源强为0∙28～0．37mCi。

17例患者肺内发现了20个放射性粒子，总的肺栓塞几率为5∙9％‚3例患者同时有2个粒子栓塞。栓塞的粒子均位于肺的外周，其中12个在肺的右叶，8个在肺的左叶。急性肺损伤症状的发生如疼痛、咳嗽均未见报道，随访2年也未发现明显的与肺栓塞相关的症状，所以不需要进行粒子肺栓塞的手术治疗。Nag 等^14-15研究一组112例患者的粒子治疗，结果发现肺粒子迁徙为19／112例，其中10／19例粒子植入后立即迁徙到肺9／19例肺迁徙发生在植入后28～127天。延迟迁徙到肺的放射性粒子对照射靶器官剂量影响较小，同时对肺的损伤影响也小。

放射性粒子种植治疗的展望

随着新的放射性核素如103Pd的研制成功的和B超、CT三维治疗计划系统的应用粒子治疗定位更加精确剂量分布更均匀、更合理。对于那些术后复发的肿瘤，尤其是外科和放疗后复发的肿瘤，粒子种植治疗无疑是更合理、更有效的治疗途径。但临床尚有许多问题需要解决：①如不同增殖速率的肿瘤，如何选择不同放射性核素，以获得最大的杀伤效应；②粒子种植治疗与外放疗的合理结合；③新的放射性核素如241Am 和152Cf 的临床应用前景如何还需进一步明确。

总之，由于粒子种植治疗肿瘤创伤小、靶区剂量分布均匀和对周围正常组织损伤小等特点‚临床应用显示了广阔的前景。