自体动静脉内瘘(AVF)是血液透析患者最常用的血管通路[1]。然而,AVF长期通畅性却面临严峻挑战,狭窄是影响AVF功能的主要并发症,发生率高达90%[2]。穿刺区域是狭窄的常见部位之一[3],对于经皮腔内血管成形术(PTA)后仍反复复发的顽固性狭窄,支架植入已成为一种重要的治疗策略[4],是延长濒临废弃AVF使用寿命的重要手段之一。在穿刺区域发生长段血管狭窄时,植入的支架占据宝贵的血管段,可能导致后续透析穿刺区域不足,于支架上进行穿刺透析,或许是解决穿刺空间困境、最大化利用现有通路的潜在方向,但可能损伤支架结构(如断裂)以及增加感染的风险[5-7]。目前国外已有初步研究[8-9]报道了支架上穿刺的可行性与安全性,国内的相关证据仍较为有限。因此,本研究旨在通过回顾性分析,评估在AVF穿刺区域植入支架后,其维持通路通畅的有效性及在支架段进行穿刺操作的安全性,以期为提供临床经验和理论依据。

研究对象 本研究选取2022年11月至2025年9月于浙江大学医学院附属邵逸夫医院肾内科因AVF穿刺区域反复狭窄接受支架植入并穿刺透析的16例患者。纳入标准:(1)支架放置在AVF穿刺部位的血管狭窄区域;(2)支架植入后内瘘可供穿刺空间受限,且至少有一个穿刺点位于支架区域;(3)术后在支架区域穿刺进行规律血液透析(2～3次/周)。排除标准:(1)临床资料不完整者;(2)合并内瘘感染、严重凝血功能障碍;(3)合并中心静脉闭塞、狭窄部位存在需外科处理的假性动脉瘤等;(4)在研究随访期内因非通路相关原因死亡或通路废弃。本研究方案经浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会审查批准(批准文号:2024研第1101号)

收集资料 收集患者的手术资料及术后随访情况,包括人口统计学数据(年龄、性别、合并症和通路病变部位)和手术参数。记录支架的类型、尺寸、数量及支架穿刺等信息。每3个月在血管通路门诊对患者进行随访,或根据异常临床指标进行随访。影像学检查主要包括超声评估和其他支架相关并发症,如支架感染、支架移位、支架断裂和支架暴露等,均得到妥善处理和记录。

手术方法 所有患者术前评估及手术实施均由肾内科同一血管通路团队手术医师完成。术前行超声检查明确内瘘狭窄部位、病变长度,根据患者体重给予肝素抗凝,导丝通过病变部位,根据病变情况先进行球囊扩张或取栓等治疗后,结合血管情况选择支架类型、口径和长度,沿着导丝将支架送达狭窄部位,缓慢均匀加压释放支架。手术医师根据狭窄解除及球囊扩张情况选择适宜压力及扩张次数,确保支架两端覆盖5 mm的正常血管。如果2个支架串联放置,则需要至少1～2 cm的重叠。完成支架植入后,撤出导管,拔鞘止血。支架植入前后测量血管超声检查相关参数,术前测量内瘘狭窄长度、内瘘最窄处内径、肱动脉血流量,术后即刻测量肱动脉血流量等。

相关定义 技术成功:支架植入后立即由手术医师测量靶病变残余狭窄<30%[10]; 临床成功:支架植入后在支架部位穿刺,能顺利完成1次以上血液透析[10]。靶病变初级通畅率:从支架植入到需要在病灶部位进行血管内或手术干预以维持通畅的时间。全通路初级通畅率是指从支架植入到内瘘首次狭窄、血栓形成的时间。全通路次级通畅率定义为从支架植入到放弃通路的时间[11]。

统计学方法 使用《SPSS 23.0》软件进行数据统计和分析。使用Shapiro-Wilk方法对数据正态性进行检验。符合正态分布的计数资料以均数±标准差表示,计量资料以例数(百分比)表示。应用Kaplan-Meier法进行生存分析,用于评估干预后的通畅率。生存曲线的组间比较采用log-rank检验。中位随访时间及四分位间距采用逆Kaplan-Meier法计算,P<0.05为差异有统计学意义。

一般情况 本研究共纳入16例患者,男性9例(56.3%),平均年龄(62.13±14.05)岁(表1)。16例患者共放置了17个支架,其中1例患者同时植入2个ELUVIA药物洗脱支架,支架首尾端相叠加。支架尺寸直径范围为 6～8 mm,长度范围为60～120 mm。支架类型:金属裸支架(Absolute Pro支架、SUPERA支架),ELUVIA药物洗脱支架(Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)。具体分布:置入Absolute Pro支架(Abbott Vascular, Abbott Park, IL, USA)4例,SUPERA支架(Abbott Vascular, Abbott Park, IL, USA)1例,ELUVIA药物洗脱支架11例。本组患者中有14例在支架植入后当日或者次日在支架区域进行穿刺。新建立扣眼隧道8例,保留并继续采用支架置入前的扣眼穿刺点3例,其余5例采用非扣眼穿刺法(图1)。其中2例患者(12.5%)的两根穿刺针均经支架穿刺;其余14例(87.5%)仅有一根穿刺针经支架穿刺(表2)。

图1  支架穿刺

A:穿刺针尖斜面朝向侧面穿刺,穿刺角度40°～45°;B:穿刺针(↑)穿过支架(↑)达到血管内

表1  本组16例血液透析患者基本资料

表2  AVF支架和穿刺相关资料

支架植入术后疗效分析 本研究中,支架植入后临床成功率和技术成功率均为100%。随访过程中未观察到支架断裂、感染和移位等并发症。16例患者血管狭窄病变的平均长度为6.35 cm。中位随访302 d(145～564 d)。9个月内发生支架内再狭窄2例,靶病变初级通畅率为76.2%,12个月内累计发生支架内再狭窄3例,靶病变初级通畅率为63.5%。12个月的次级通畅率为100%(图2)。ELUVIA药物洗脱支架与金属裸支架(镍钛合金支架)术后6个月靶病变初级通畅率均为100%,术后12个月靶病变初级通畅率分别为83.3%和0%(图3)。

图2  支架穿刺靶病变通畅时间生存曲线

图3 两种类型支架的靶病变初级通畅时间生存曲线 (log-rank检验)

血流动力学异常、手术创伤及反复穿刺造成血管内膜损伤及修复等因素可造成AVF狭窄,表现为进行性血管内膜增生或钙化等[12],穿刺区域是AVF狭窄的常见部位之一[3,13-14]。PTA是治疗内瘘狭窄常用方法,但PTA术后约半数患者12个月内会发生再狭窄[15],其原因在于对狭窄段静脉内膜的机械扩张,可能进一步加重内膜损伤,刺激修复性增生,从而导致再狭窄[16-17]。腔内支架通过机械支撑,能抵抗血管扩张后的弹性回缩,药物支架能抑制内膜过度增生,这些特性使其成为治疗AVF内膜增生性狭窄的理想方法[18]。

本研究结果显示,在AVF穿刺区域植入支架并直接穿刺用于血液透析,能有效延长内瘘的使用时间,且在随访期间未观察到支架断裂和感染等并发症,显示出良好的操作安全性。术后6个月和12个月的靶病变初级通畅率分别为100%和63.5%,12个月的全通路初级通畅率和次级通畅率分别为65.9%和100%。反映出该支架植入在早中期具有较好的通畅维持效果。

在支架类型方面,本研究中金属裸支架(镍钛合金支架)组在6个月的靶病变初级通畅率为100%。因样本量有限,12个月的靶病变初级通畅率尚不具备充分的统计参考价值。本中心既往一项纳入69例患者的研究显示,在镍钛合金支架用于治疗狭窄性病变后,其6个月和12个月的靶病变初级通畅率分别为94.2%和63.4%[11],提示该类型支架在中短期内具有可靠的通畅性能,但该研究未涉及支架穿刺透析,因此仅供对照参考。与之相比,覆膜支架凭借其覆膜结构所提供的物理屏障作用,理论上能更有效地隔绝血管壁,抑制内膜增生。有研究报道其用于透析穿刺后12个月靶病变初级通畅率可达74%[8],显示出在维持血流通畅方面的潜在优势。本研究中ELUVIA药物洗脱支架在12个月靶病变初级通畅率为83.3%。这与该支架独特的药物缓释技术有关,它能够在长达12个月的时间内,持续、低剂量地向局部血管壁释放紫杉醇。这种持续的药物作用,有效抑制血管平滑肌细胞的过度增殖,从而从病理生理环节上干预了再狭窄的进程[15]。在本组病例中,有2例患者支架穿刺后分别随访至24个月和25个月,其间未发现支架内再狭窄、感染或断裂等并发症,初步提示ELUVIA药物洗脱支架在反复穿刺的透析环境中,可能具备良好的中长期通畅性与结构稳定性。

支架植入是治疗狭窄血管通路的重要技术。但是在支架区域进行穿刺,通常被视为“超说明书使用”,主要担忧包括支架感染和断裂等风险,目前关于支架穿刺的临床经验和研究数据较为有限,现有文献主要聚焦于覆膜支架在假性动脉瘤修复及狭窄病变治疗中的应用,并初步探讨其穿刺的可行性[8-9]。例如,Drouven 等[9]开展的一项回顾性研究中,共纳入11例于穿刺区域植入覆膜支架的患者,并在后续透析治疗中常规行支架穿刺,结果显示,所有患者在随访期间均未发生支架相关感染和断裂等并发症。此外,覆膜支架植入前后的干预率亦无显著差异(分别为3.8次/年与2.5次/年,P=0.280),该结果为覆膜支架在穿刺区域出现问题的血管通路中的应用提供了初步支持,提示在规范操作的前提下,支架区域穿刺可能是一种可行的治疗选择。

支架感染是AVF支架穿刺中需警惕的严重并发症。已有文献报道覆膜支架穿刺后发生感染的个案[7],提示该操作具有潜在风险,但本组16例患者在随访期内未发生支架感染,可能与以下机制有关:(1)患者免疫功能相对稳定,且具备良好的自我维护能力;(2)穿刺过程中严格执行无菌操作,最大限度地降低了外源性污染风险;(3)穿刺后对穿刺部位规范护理,减少了细菌定植与侵入的机会。因此,在临床实践中应强化无菌操作规范,加强对患者通路维护的健康教育,并建立系统的随访监测体系,通过多环节协同管理降低感染风险。

支架机械性损伤尤其是支架断裂,是穿刺操作中需重点关注的潜在并发症之一。本组病例使用的镍钛合金支架与药物洗脱支架均具有金属网状结构,16 G内瘘穿刺针(直径约1.6 mm)得以穿过支架网孔进入血管。穿刺过程中,若穿刺角度、力度或位置不当,针尖可能对支架结构造成切割或刮擦,尤其在反复穿刺同一部位时,金属疲劳可能增加断裂的风险。本研究在随访中未观察到支架断裂或明显结构破坏,分析其机制可能:(1)穿刺时穿刺针通过支架网孔区域,避开支架金属结构;(2)穿刺过程中控制进针力度,减少对支架结构的侧向刮蹭;(3)镍钛合金材料的超弹性与形状记忆效应,使支架在针体通过后能有效回弹,维持形态完整。

本研究16例患者中11例采用钝针穿刺,5例采用锐针穿刺。钝针因其针尖无切割作用[19],可避免穿刺时对支架结构的切割损伤,操作安全性较高;而锐针具有锋利切割缘,可能增加支架损伤风险。结合支架结构特点,本研究形成了“支架锐针穿刺法”,其技术要点:穿刺时将针尖斜面朝向侧面[20],与皮肤表面呈40°～45°斜角进针,以缓慢、轻柔的动作推进,当针尖触及支架前壁感知阻力时,稍退针并轻微调整角度与方向,待阻力减轻后继续缓慢推进,进入管腔后降低穿刺角度。该方法通过控制针尖方向和进针角度,使穿刺针顺应支架网孔结构,从而引导其更顺利通过,减少机械性损伤。此外,首次穿刺前经超声精准评估,明确血管内支架的形态和位置,穿刺过程中也可结合超声实施精准定位,进一步保障穿刺成功率与安全性。综上所述,通过穿刺前的精准评估,穿刺过程中的技术优化和超声引导的实施,能降低医源性损伤风险,为临床安全实施支架穿刺提供技术支持。

本研究是回顾性研究,其证据等级受到固有设计缺陷的限制。样本量较少且随访时间有限,可能影响结果的统计效能及长期效应的评估。关于支架类型、穿刺方法和穿刺部位等因素对长期通畅性的影响,目前尚缺乏高级别的循证医学证据支持。仍需要大样本、前瞻性队列研究,延长随访时间,进一步验证本研究的结果。

综上所述,在AVF穿刺区域植入支架并用于透析穿刺,是处理难治性狭窄、挽救濒临废弃内瘘的有效手段,能获得良好的早期和中期通畅率及安全性。支架断裂、感染等并发症仍是潜在的风险,因此,在操作中要加强无菌操作,优化穿刺管理策略,定期随访,以最大程度地发挥其疗效并降低并发症风险。

参考文献

肾脏病与透析肾移植杂志订阅号整理