壹生资讯-祸不单行！心梗并发的心律失常，该如何处理？

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2019-10-24作者：医学论坛报秋宇资讯

急性心梗并发症

急性心肌梗死的并发症

急性心肌梗死（AMI）让人不寒而栗，究其原因，并发症是导致AMI死亡的主要原因，早期发现、及时处理严重并发症是降低AMI病死率的关键。根据不同发生机制，AMI的并发症可分为心律失常性、机械性、血栓和炎性等。本部分先来聊聊AMI并发的心律失常。【文末可阅读更多内容】

特约撰稿专家：山东大学齐鲁医院 唐梦熊

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AMI并发心律失常的特点和机制

心律失常是AMI最常见的并发症，见于75%~95%的患者。在25%的患者中，发病24小时内可能出现心律失常。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心律失常发生率比非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的发生率更高。

快速心律失常包括室性和室上性心律失常，60%心室颤动（室颤）发生于心肌梗死6小时内，80%室颤发生于12小时内。

缓慢心律失常常发生于下壁心肌梗死，包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。

AMI时自主神经功能障碍，导致心肌和传导系统的自动性增强；电解质失衡（如低钾血症和低镁血症）以及缺氧会进一步导致心律失常；由于组织坏死、心肌组织不应性改变，损伤心肌和周围心肌组织，形成折返环。

以前AMI患者溶栓治疗后心律失常的突然发作被认为是冠脉再灌注成功的标志，然而在冠脉再灌注不成功的AMI患者中，心律失常的发生率同样很高。因此，这些所谓的再灌注心律失常对再灌注既不敏感也不特异。

心律失常的处理

对于AMI伴发心律失常的患者，首先应积极血运重建，并积极纠正电解质和酸碱平衡紊乱。对所有无禁忌证的患者，要尽早服用β受体阻滞剂以降低室性心律失常的发生。

→ 室颤或持续多形性室性心动过速（室速）应立即行非同步直流电除颤，单形性室速伴血液动力学不稳定也应尽早采用同步直流电复律，而血流动力学无明显影响时可首选胺碘酮治疗；

对于心肌梗死后室颤或持续性室速超过48小时者，有植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗指征；

→ 对于室速经电复律后仍反复发作的患者，不能完全依赖电复律，建议静脉应用胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗。

对无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间＜30秒）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物。

对于室上性快速心律失常可选用β受体阻滞剂、洋地黄类、维拉帕米、胺碘酮等药物治疗。禁用1C类抗心律失常药物。

→ 早期可能与缺血引起迷走神经张力增高有关，缺血造成的房室结或束支损伤可能在缺血纠正后能够恢复，因而积极的血运重建治疗仍然是最主要的治疗。

→ 如果伴有严重低血压，应静脉注射阿托品治疗窦性心动过缓。

二度Ⅰ型房室传导阻滞通常与下壁心肌梗死有关，很少引起不良的血流动力学效应，首先使用阿托品，中药制剂如参麦注射液有提高心率及升压作用，亦可选用；

如药物治疗失败，可行起搏治疗；

减缓房室传导的药物（如β受体阻滞剂、洋地黄、维拉帕米或胺碘酮）应谨慎使用。

→ 二度Ⅱ型房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞可以考虑起搏治疗；对于完全性房室传导阻滞、右室梗死和血流动力学受损的患者，考虑房室顺序起搏。

→ 关于起搏器类型的选择：药物治疗无效，持续心动过缓影响血流动力学时，建议临时起搏治疗。永久起搏适用于心肌梗死急性期后持续存在二度以上房室阻滞的患者。

由于下壁心肌梗死的患者发生心动过缓持续时间常很短，通常不需要永久起搏，而前壁心肌梗死的患者常需要永久起搏。

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→ 一文详解急性心肌梗死的机械并发症

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