何志嵩 教授

北京大学第一医院  主任医师 教授 博士生导师

北京大学泌尿外科研究所副所长

北京大学第一医院泌尿外科主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事

中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专家委员会主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专业委员会委员

中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员

中国抗癌协会家族遗传性肿瘤协作组委员

北京医学会泌尿外科分会委员

中国医师协会整合医学医师分会整合泌尿外科专业委员会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科分会委员

中国医师协会内镜医师分会内镜与微创专业委员会常务理事

中国老年保健协会抗衰老专业委员会委员

郭应禄泌尿外科发展基金会理事长

mHSPC是指发现转移时尚未行内分泌治疗的晚期前列腺癌，根据肿瘤负荷分为高瘤负荷mHSPC和低瘤负荷mHSPC。高癌负荷的定义为：出现≥4个骨转移灶（其中≥1个骨转移位于盆腔或脊柱以外）或出现内脏转移；不含以上因素则定义为低瘤负荷。

近年来mHSPC的全身治疗不再局限于单纯的内分泌治疗，“ADT+”方案丰富了mHSPC的治疗选择，如ADT+多西他赛或阿比特龙等也成为mHSPC的常用疗法。本指南建议的治疗选择及推荐级别如下：

基于CHAARTED和 STAMPEDE研究，ADT+多西他赛也成为mHSPC的推荐疗法之一。CHAARTED研究中，多西他赛+ADT组（未联合强的松）和单用ADT组的总生存（OS）分别是57.6个月和47.2个月（HR=0.72，P=0.0018）。其中，在高瘤负荷亚组中多西他赛+ADT组和单用ADT组的OS分别是51.2个月和34.4个月（HR 0.63，P<0.001），在低瘤负荷亚组中多西他赛+ADT组的OS是63.5个月，而单用ADT组未达到^[1]。在 STAMPEDE研究中，M1期患者联用多西他赛（联合强的松）有15个月的OS获益，而M0期患者联用多西他赛化疗无OS获益^[2]。因此推荐高瘤负荷的mHSPC患者可考虑此方案。

2019年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上报道了STAMPEDE研究中高/低瘤负荷M1患者的长期生存结果^[3]，显示低瘤负荷及高瘤负荷mHSPC患者应用内分泌治疗加用多西他赛治疗均可提高生存获益。高瘤负荷亚组中，ADT+多西他赛使5年OS率提高10%（34%对24%）；低瘤负荷亚组中，ADT+多西他赛使5年OS率提高15%（72% 对57%），且无失败生存（FFS）、无进展生存（PFS）及前列腺癌特异生存亚组分析均显示，高低肿瘤负荷分层不影响疗效（分别为P=0.792、P=0.855、P=0.413）。因此，ADT+多西他赛也成为低瘤负荷mHSPC患者的一种治疗选择。

ADT+醋酸阿比特龙用于mHSPC的推荐是基于LATITUDE和STAMPEDE研究的结果。在 LATMUDE研究中，与对照组相比，醋酸阿比特龙组3年OS率提高了38%，死亡风险降低了34%，中位OS延长了16.8个月（53.3个月对 36.5个月）^[4]。在 STAMPEDE研究中,与对照组相比，醋酸阿比特龙组3年OS率提高37%；亚组分析显示，M1期患者有生存获益，而M0期患者生存获益不显著^[5]。

ARCHES和 ENZAMET研究提示ADT+恩杂鲁胺治疗mHSPC可有效延长OS。在 ARCHES研究^[6]中,与对照组相比，恩杂鲁胺组患者的影像学无进展生存（rPFS）明显改善(未达到对19.0个月)；ENZAMET研究^[7]中恩杂鲁胺组和对照组的3年OS率分别是80%和72%（HR 0.67，P=0.002)。

TITAN研究^[8]显示，ADT+阿帕他胺可有效延长 mHSPC患者的OS，2年OS率为82.4%，而对照组为73.5%（HR 0.67,P=0.005）。

根据病灶转移情况，CRPC可分为非转移性CRPC和转移性CRPC（mCRPC）。根据PSA倍增时间的不同，非转移性CRPC的治疗有所不同。

对于mCRPC，通常需要根据患者的体力状态、症状、疾病严重程度、病理特征和患者意愿等选择药物治疗方案，同时要考虑既往药物对激素敏感性转移性前列腺癌的治疗效果，且建议由多学科团队共同参与诊疗。

近年来CRPC的药物治疗取得了快速发展。2004年TAX327研究证实多西他赛联合强的松对mCRPC患者的显著生存获益，拉开了mCRPC药物治疗的序幕。目前国内前列腺癌治疗药物的可及性得到了很大的改善，一些新型内分泌治疗药物如阿比特龙、恩杂鲁胺也加入到mCRPC一线治疗的队伍，靶向治疗药物也在mCRPC治疗中崭露头角。其他一些疗法，如卡巴他赛、疫苗、免疫治疗等，考虑到可及性及临床证据等因素，也给予了不同级别的推荐。

关于治疗选择的推荐，指南编写组充分考虑了中国数据。阿比特龙的3002研究^[9]证实，相比安慰剂组，既往未接受过化疗的亚洲（包括中国） mCRPC患者使用阿比特龙治疗降低PA进展风险58%，PSA应答率更高（50%对21%）。多西他赛治疗mCRPC的中国注册临床研究^[10]显示，多西他赛联合强的松治疗mCRPC的中位OS达21.88个月，该疗效在真实世界研究中得到了证实。我国一项多中心、单臂、前瞻性、观察性研究^[11]纳入了403例mCRPC患者，接受多西他赛联合强的松治疗。在所有患者中，多西他赛治疗的中位OS为22.4（95% CI：20.4-25.8）个月，PSA反应率高达70.9%，且患者对治疗的依从性达94.0%。