患者信息

患者为29岁女性销售员，因停经23⁺⁶周、阴道流血11天、意识障碍8小时于5月入院。

现病史

入院前11天，因阴道流血至当地妇幼保健医院，当时流血量不多，暗红，伴下腹疼痛，生命体征为体温36.7℃，心率118次/分，血压118/68mmHg ，产检示腹部软，有轻微宫缩，胎心159次/分，因晚期先兆流产收住产科。

既往史等

其既往史为G6P，否认食物药物过敏史及冶游史。

体格检查

术后患者转入本院，查体呈浅昏迷状态，GCS评分6分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，体温36.2℃，心率124次/分，血压需血管活性药物联合大剂量维持（去甲肾上腺素1.5μg/kg/min，肾上腺素0.18μg/kg/min时，血压仅69/63 mmHg ），双肺可闻及明显湿性啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，腹腔引流管引流出淡血性液体，末梢花斑明显。

初步诊断

结合病史及辅助检查，初步诊断为G6P2孕23 + 6周已产，凶险性前置胎盘伴出血、子宫破裂、膀胱破裂，子宫动脉栓塞术后子宫全切+膀胱修补术后，心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病，心源性休克，DIC。

辅助检查

诊疗过程

1) 综合治疗措施：入ICU后，针对患者现存问题实施综合治疗。针对心跳呼吸骤停，进行脑复苏，包括维持灌注、控制代谢、亚低温治疗，同时筛查病因，请心内科会诊并完善心脏彩超及病史采集；针对心源性休克，调整心脏前后负荷，增强心肌收缩力，纠正电解质紊乱，预防心律失常及依靠VA-ECMO循环支持；针对子宫破裂，请产科会诊，排查活动性出血，纠正凝血功能障碍，维持器官功能及内环境稳定。

2) 血小板减少的排查与处理：入院当日及次日，患者突发循环不稳定，血小板进行性下降，入院6小时内血小板由82×10⁹/L 降至10×10⁹/L ，虽每日输注2个治疗量血小板，但仍未明显回升。临床需尽快纠正凝血功能异常，避免全身性出血加重，并积极查找血小板下降原因。经询问病史，患者三月前产检时血小板正常（202×10⁹/L ），故考虑为急性血小板减少。随后对可能病因进行排查：

感染因素：排查常见感染源，患者痰少、白粘，双肺听诊为湿性啰音，无明显痰鸣音，第一天胸片无大块渗出和实变；入科后更换全部导管，观察全身穿刺点无红肿，血培养阴性；虽第一份尿常规白细胞增多，但复查阴性，且经治疗血象逐渐正常，未找到明确感染证据，故感染导致脓毒症进而引起血小板减少的证据不足。

肝素相关因素：患者在产科出血纠正后，从评估出血风险和监测肝素及APTT剂量角度，使用小剂量肝素，但血小板下降在使用肝素之前，且根据新英格兰杂志综述，肝素相关血小板减少症（HIT）常见发生时间为用肝素后5-10天，该患者不符合，同时HIT临床评分小于3分，故肝素导致血小板减少的证据也不充足。

其他全身疾病因素：完善风湿免疫系统疾病相关检查，抗核抗体、ANCA、抗心磷脂抗体均为阴性，甲胎蛋白、CA199、CA125增高可能与产科及手术相关，甲状腺功能无明显异常，因此风湿免疫系统等全身疾病导致血小板减少的证据不足。

抗磷脂综合征的发现：再次详细询问病史，发现患者二婚且有多次多胎妊娠及流产史，姐姐提供关键信息，患者本次怀孕曾在外院门诊检测抗心磷脂抗体呈阳性，考虑可能因产后大出血输血稀释了抗体，导致本院检测阴性。结合病史，怀疑患者可能为抗磷脂综合征，给予40毫克甲泼尼龙治疗，第二天血小板逐渐上升至正常水平。

3) 心跳呼吸骤停原因的探寻：血小板恢复后，依据今年Resuscitation上更新的心跳呼吸骤停原因（5H5T加5C），对患者心跳骤停原因进行筛查。患者在医院期间无外伤、中毒病史，入院头颅CT无出血表现，发病前动脉血气分析无低血糖症，胸片无气胸，心脏彩超无右室增大，不符合肺栓塞表现，但患者曾出现明显低氧，经皮指脉氧饱和度最低降至70%，故怀疑心跳骤停与低氧血症相关。

进一步排查低氧原因，治疗过程中患者心脏收缩功能逐渐好转，完善经食道超声无瓣膜异常和赘生物，心脏磁共振检查发现心肌特征定量异常，心包心肌细胞外有淀粉样物质沉积，与可能存在的抗心磷脂综合征心脏病变有关。此外，患者在外院使用的保胎药盐酸利托君，其不良反应可能导致孕产妇肺水肿合并心功能不全，这与患者在外院出现呼吸窘迫、肺内大量湿啰音相符，且有回顾性队列研究支持，故推测患者可能在抗磷脂综合征基础上，因使用保胎药出现肺水肿，进而导致低氧和心跳呼吸骤停。

患者预后

最终患者预后良好，第14天撤离ECMO，第16天拔除气管插管，第24天转入产科继续治疗。后续还将针对抗磷脂抗体综合征进行进一步排查。