壹生资讯-内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术(ESVD)1例（上）

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内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术(ESVD)1例（上） | 经典病例

2022-02-18作者：论坛报小塔资讯

其他消化疾病非原创

一、病例介绍：

患者男性，42岁，因“呕血、排黑便1周”2020-06-28入院。有长期饮酒史，2018年诊断酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张。

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入院辅助检查示：白细胞10.12×10⁹/L，红细胞2.02×10¹²/L，血红蛋白74 g/L，血小板71×10¹²/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）149 U/L，直接胆红素59.50 μmol/L，白蛋白32.10 g/L，谷氨酸氨基转移酶（ALT）67 U/L，谷氨酰转肽酶474 U/L，降钙素原0.621 ng/ml。甲胎蛋白14.32 ng/ml，乙肝二对半阴性，透明质酸HA738.86 ng/ml，Ⅳ型胶原IV-C372.34 ng/ml，甘胆酸CG45.48 μg/ml。C反应蛋白（CRP）、肾功、凝血功能均正常。

肝彩超+硬度检测：1、肝硬化脾大、门静脉高压，中等量腹水。2、胆囊继发炎性改变。3、肝脏弹性成像提示：F2-3。胃镜示：食管胃底静脉曲张（重度）。

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入院后予抑酸、护胃、护肝、对症、支持等治疗，上腹部增强CT示：1、肝硬化，脾大，少量腹水，胆囊、腹膜继发炎性改变，门静脉增宽，食管段、胃底及脾静脉曲张，脐静脉开放。2、双侧胸腔少量积液伴压缩性肺不张。CTV三维重建考虑存在脾肾分流。

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二、术前沟通：

子敬同患者及家属沟通，把内镜图片、解剖图，详细向说明内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）的利弊，患者及家属商量后明确表示首选ESVD，同意承担手术风险。

三、术前准备：

手术器械及用品准备如下：带附送水治疗内镜、微创和谐夹、一次性注射针、套扎器、组织胶水、聚桂醇注射液、50%葡萄糖注射液等。

四、治疗思路：

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1、先在脑海中勾勒出曲张静脉入口及出口方向；2、在曲张静脉来源入口用钛夹夹闭血管，限制血流；3、沿迂曲成团流向贲门方的曲张静脉充分组织胶注射，有效阻塞血流；4、在无组织胶阻断的食管曲张静脉内给予充分聚桂醇注射；5、尽量一次性完成，实现精准断流。

五、手术经过：

1、插管全麻起效后，患者取左侧卧位进镜，食管：距门齿30cm至贲门口见3条曲张静脉，紫蓝色，呈串珠状和节结状，直径约6mm，曲张静脉表面黏膜局部可见红色征，未见出血。胃底后壁见一大小约30 mm×40 mm团块状曲张静脉。胃体：黏膜充血水肿，未见溃疡。胃角：弧形，光滑。胃窦：黏膜充血水肿，未见糜烂及溃疡。幽门：黏膜光滑，圆形，活动欠佳。十二指肠球部：黏膜光滑，未见溃疡。十二指肠降部：未见异常。

2、患者食管胃底静脉曲张破裂出血诊疗明确，结合CTV三维重建，考虑存在脾肾分流，先给予微创和谐夹1枚夹闭胃底后壁曲张静脉来源支，以防止发生异位栓塞，夹闭血管后可见隆起的曲张静脉团开始塌陷。

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3、“小剂量多点注射栓塞法”：即以贲门为中心，由远及近，从钛夹夹闭曲张静脉来源支的左、右侧开始，然后沿曲张静脉流出道方向分别给予“四明治法”，聚桂醇注射液2.5ml+组织胶0.5ml（空气2ml）+50%GS2.5ml注射栓塞治疗，每个点注射完，退出针芯，针鞘轻轻抵住注射点，下一针准备好，再移除注射针，共注射12点，退针针眼无出血，无“黏针”现象，用针鞘触曲张静脉变硬。

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