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为帮助广大内分泌代谢专业医生深入疑难病例学习，“诊疗提升”第1期特邀福建医科大学附属协和医院刘礼斌教授，针对第1期疑难病例诊治思路进行点评，并对相关诊疗知识进行补充、拓展，以飨读者。

本例肾上腺皮质癌（ACC）患者以男性女性化为主要临床表现，库欣综合征的体征不明显。功能学试验见血尿皮质醇升高、昼夜节律消失；地塞米松抑制试验示血尿皮质醇均未被抑制；影像学检查示左侧肾上腺肿块放射性摄取升高。

治疗上行左肾上腺皮质癌根治术，术后病理提示有血管侵犯及包膜浸润，免疫组化提示肿瘤为肾上腺皮质来源，Ki67增殖指数为30%。根据欧洲肾上腺肿瘤研究网（ENSAT）分类，该患者为肾上腺皮质癌（雌激素并皮质醇共分泌型，临床分期Ⅱ期，R0切除）。

外科完全切除适合Ⅰ～Ⅲ期瘤体可切除的ACC患者，是目前唯一可能治愈ACC的方法。ACC通常通过淋巴引流途径扩散，但术中是否需要常规行淋巴结清扫术的获益仍不明确。

据文献报道，Ⅱ期ACC的5年疾病生存率约为58%～61%。本例患者为雌激素并皮质醇共分泌型，5年生存率低于同时期其他类型的皮质癌，且Ki67增殖指数＞20%，复发风险较高，若合并体细胞的β-catenin突变，提示预后不良。本例患者术后未再对ACC采取进一步辅助治疗，可能与米托坦获得不易有关，从而限制了患者的应用。

正电子发射计算机体层摄影（PET-CT）检查结果提示患者垂体存在可疑结节，但病例信息中未提及关于垂体磁共振成像（MRI）的进一步检查结果，可能需要考虑进行基因检测，以排除是否存在遗传性癌症综合征的可能。

术后随访2年，患者激素水平维持在正常范围，影像学未见复发征象，但并未提及具体的影像学检测方法及部位。对于ACC复发的影像学监测，通常应包括对胸部、腹部和盆腔行平扫加增强CT扫描（或MRI），每3个月1次，持续2～3年，随后每4～6个月1次，持续5年。

部分医疗单位会选择将氟-脱氧葡萄糖-正电子发射计算机体层摄影（FDG-PET/CT）纳入监测方案，但其在早期发现复发灶方面的效果与CT或MRI相比尚不明确。

ACC较为罕见，可为功能性或无功能性，常为侵袭性。大部分功能性ACC仅表现为库欣综合征，或库欣综合征合并男性化，表现为库欣综合征合并女性化的病例较为罕见，不到10%。

大部分ACC为散发性，有些可能为多种遗传性癌症综合征的表现之一，例如

与ACC发病机制高度相关的染色体位点是11p和17p。此外，CTNNB1、TP53、CDKN2A、RB1和MEN1等基因的突变也可能与ACC有关。

综合性癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas, TCGA）显示，ACC还可能存在其他的驱动基因，包括PRKAR1A、RPL22、TERF2、CCNE1和NF1。

因此，检测循环中游离或病理标本的肿瘤DNA有无这些突变，可能对于患者的随访策略及治疗方案的选择有一定价值。

ACC远处扩散的常见部位为肝、肺、淋巴结和骨。因此，如果根据影像学评估或临床表现怀疑ACC时，分期诊断性检查通常会纳入胸部和肝脏的CT显像及骨扫描。

目前尚不明确PET-CT可否独立替代其他所有影像学检查，用于疑似ACC患者的分期诊断。

ACC主要的治疗方法为手术切除。在切除ACC之后，是否需要采取辅助治疗取决于疾病的复发风险。而ACC的复发风险与肿瘤分期、切除的完整程度和增殖率相关。

总体来说，本病例资料完整，诊疗思路清晰，在发现激素谱异常后进一步通过肾上腺静脉采血溯源，证实ACC直接分泌雌激素引起女性化，与肿瘤高表达CYP17A1及芳香化酶相关；同时结合分子生物学方法探究了病例可能涉及的信号通路，是基于临床问题开展科研最终再回答临床问题，指导诊疗的很好的案例。