壹生资讯-急性、慢性低钠血症，临床诊治有何异同？5 问 5 答，一文讲清

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急性、慢性低钠血症，临床诊治有何异同？5 问 5 答，一文讲清

2024-01-15作者：壹声资讯

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低钠血症定义为血钠浓度＜135 mmol/L，是临床中常见的电解质紊乱之一。

2023年12月，我国首部《低钠血症的中国专家共识》（以下简称《共识》）发布，从多个方面为临床诊疗提供了参考。

哪些疾病会诱发低钠血症？

人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素（AVP）、醛固酮、心房钠尿肽（ANP）等激素协同调节。

因此，按照血浆渗透压调节的病理生理过程，低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑。

推荐建议

低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需要考虑假性低钠血症可能；
低钠血症伴随高渗透性溶质应用史需要考虑等渗性或高渗性低钠血症可能；
低渗性低钠血症可分为高容量性、等容量性和低容量性，建议进一步评估容量状态。

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高容量低钠血症病因

心肝肾功能异常；心、肝功能异常患者限盐利尿都会加重低钠血症。

等容量低钠血症病因

抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）是最常见的病因，可分为AVP分泌异常增多或由AVP受体V2突变 (NSIAD) 引起，多见于肺癌、中枢系统等疾病，如脑出血、脑血栓、脑部恶性肿瘤等。肺部疾病引起SIADH也较常见，如肺脓肿肺部感染、慢性支气管炎等。术后麻醉、运动、应激等也可引起SIADH; NSIAD是一种X连锁隐性疾病。严重甲减或过度饮水等都可以引起，后者为一过性。

低容量低钠血症病因

目前临床中最为常见，一般病因如下：

严重呕吐或进食不足;
使用噻嗪类利尿剂；
原发性肾上腺皮质功能减退；
慢性肾孟肾炎、多囊肾等；
脑耗盐综合征；
二甲双胍、丙戊酸钠等都可引起。

如何快速诊断、评估低钠血症？

评估目标

迅速判断病程、严重程度及收集病史，结合病史、症状、体征、辅助检查等，综合分析患者目前的容量状态和低钠血症的病因。

诊断流程

低钠血症诊断与评估流程

伴有严重症状的低钠血症，如何处理？

《共识》指出，伴有严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估，并紧急应用高渗盐水纠正。

最初1小时

在20 min内迅速静脉输注3％氯化钠溶液150 ml；
20 min后复测血钠浓度；
在第2个20min内重复静脉输注3％氯化钠溶液150 ml;
重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高 5mmol/L;
对于体重超重或超低者，可考虑基于体重予3％氯化钠溶液，按照2 ml/kg输注。

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若症状缓解

停用3％氯化钠溶液；
输注0.9％氯化钠溶液维持治疗，并在6 h、12 h、24h后复查血钠浓度，直至血钠浓度保持稳定。

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若症状未改善

继续静脉输注3％氯化钠溶液，使血钠浓度每小时升高1 mmol/L，直至症状改善或血钠浓度总计升高10 mmol/L或血钠达到130 mmol/L，该过程至少每4 h复查一次血钠浓度。

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根据不同病因制定治疗目标

与精神病有关的水中毒、马拉松运动所致低钠血症者应在数小时内纠正血钠；
术后低钠血症、与颅内疾病有关的低钠血症在最初6 h内，血钠浓度通常应增加4~6 mmol/L，可在1~2ｄ内纠正血钠；
渗透性脱髓鞘综合征（ODS）高风险患者，如血钠浓度<105 mmol/L、低钾血症、酒精中毒、营养不良、肝脏疾病，纠正血钠时间可≥2 ｄ，血钠纠正应适当放缓，在最初24 h内血钠浓度增加4~6 mmol/L即可。

无严重症状的急性低钠血症，如何处理？

急性低钠血症的处理不以提高血钠水平为唯一目的，而重在寻找病因；
无严重症状的急性低钠血症建议及时进行诊断评估，并在4 h后复测血钠浓度；
尽量停用可能导致或加重低钠血症的液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，及时进行对因治疗。

慢性低钠血症，如何处理？

《共识》指出，对于无严重症状的慢性低钠血症，建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，采用对因治疗。

低容量低钠血症

治疗方式：可通过静脉输注0.9％氯化钠或平衡盐溶液0.5~1.0 ml/kg/h扩容；

注意事项：密切监测血流动力学，如伴有血流动力学不稳定，优先纠正休克。

等容量或高容量低钠血症

治疗方式：

首先应针对患者原发病因进行治疗;
若患者情况允许，可限制液体摄入，每日液体摄入量应≤1Ｌ，且应低于24 h尿量；
对于每日限水量≤1Ｌ，而24~48ｈ内血钠浓度上升仍<2 mmol/L，或者24h尿量<1500 ml，尿渗透压>500 mOsm/kg者，可考虑联合药物治疗；
药物治疗包括增加溶质摄入（尿素0.25~0.5 g/kg）或口服氯化钠治疗；
高容量或者正常容量低钠血症，包括心力衰竭和SIADH，可考虑使用血管加压素V2受体拮抗剂治疗，过程中应从小剂量起始，密切监测血钠和尿量。

注意事项：

若无禁忌，不限制蛋白质及钠盐摄入;
锂剂、地美环素由于肾毒性和光敏感等不良反应较大而不推荐使用；
袢利尿剂可能导致急性肾损伤和低钾血症的发生率增加，应谨慎使用。

参考资料：
《低钠血症的中国专家共识》

来源：中国医学论坛报今日内分泌综编

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