筑起生命防线：探索一院在脑血管疾病防治与慢病管理中的创新实践

在当今社会，脑血管疾病，尤其是脑卒中（中风），以其高发病率、高致残率和高死亡率，严重威胁着人民群众的生命健康与生活质量。构建高效、规范的卒中救治网络，实现从急性期精准救治到后期长期慢病管理的全周期照护，已成为医疗卫生体系应对这一挑战的核心策略。在此背景下，区域性医疗中心的探索与实践显得尤为关键。本文将聚焦于一家位于鲁南地区的综合性医院，以其神经内科为主导，深入剖析其在卒中中心建设与区域慢病协同管理中的亮点与成效，为同类机构提供借鉴。

 一、 聚力攻坚，打造高效协同的卒中救治“高速路”

面对卒中救治“时间就是大脑”的紧迫性，该院将卒中中心建设提升至战略高度，整合急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验科、康复科等多学科资源，构建了覆盖院前、院内、院后的一体化救治体系。其亮点不仅体现在技术层面的精进，更在于流程优化与质量指标的全方位改善。

（一） 深耕专项技术，引领区域诊疗水平

该院卒中中心并非满足于常规诊疗，而是积极瞄准国内外前沿，开展了一系列提升救治能力的专项技术与研究课题，力求为患者提供最优解决方案。

1.  静脉溶栓与动脉取栓的“双擎驱动”： 在急性缺血性卒中救治方面，中心严格遵循时间窗管理，持续优化院内绿色通道流程，确保符合条件的患者在到院后最短时间内接受静脉溶栓治疗。更重要的是，中心成熟开展了动脉取栓术，这对于大血管闭塞导致的严重卒中患者而言是革命性的治疗手段。通过介入技术直接将堵塞血管的血栓取出，极大提高了血管再通率，为众多重症患者赢得了生机。中心还特别关注“时间窗”外的患者，积极探索基于多模影像评估的扩大时间窗溶栓与取栓治疗，让更多患者获益。

2.  脑出血微创治疗的精准化探索： 针对高血压性脑出血等疾病，中心在传统开颅手术之外，大力推广立体定向穿刺引流、神经内镜下血肿清除等微创手术。这些技术创伤小、恢复快，尤其适用于高龄或基础情况较差的患者。相关课题研究聚焦于手术时机、入路选择、术后综合管理等领域，旨在形成更规范、个性化的治疗方案。

3.  脑血管病的综合介入诊疗： 中心积极开展全脑血管造影术，为脑血管病的诊断提供“金标准”。同时，针对颅内动脉狭窄、颅内动脉瘤等卒中高风险病因，开展血管内支架成形术、动脉瘤栓塞术等介入治疗，致力于从源头上预防卒中的发生与复发。

4.  牵头科研课题，推动临床转化： 神经内科团队牵头或参与了多项市、县级科研课题，内容涉及“区域卒中急救地图网络效能评估”、“基层医院卒中识别与转运流程优化”、“卒中后认知障碍的早期筛查与干预”等。这些研究紧密结合临床实际与区域特点，旨在将科研成果转化为提升区域整体卒中防治能力的实际政策与操作规范。

（二） 聚焦关键指标，实现急性期救治质的飞跃

卒中中心建设的成效，最终要体现在救治速度和质量的客观指标上。该院通过持续的质量改进，在多个核心指标上取得了显著提升：

1.  DNT与DPT时间显著缩短： “DNT”（患者到院至开始静脉溶栓时间）和“DPT”（患者到院至动脉穿刺时间）是衡量卒中绿色通道效率的核心。通过实行卒中患者“先诊疗后付费”、检验检查优先、多学科团队实时响应等系列措施，该院成功将DNT中位数稳定控制在国家标准要求的更优水平以内，DPT时间也大幅缩短，为取栓治疗争取了宝贵机会。

2.  血管再通率与救治成功率稳步提高： 随着取栓技术的成熟与团队配合的默契，针对大血管闭塞的动脉取栓治疗，其血管成功再通率（mTICI 2b/3级）达到区域内领先水平。静脉溶栓的血管再通率也因流程优化和严格适应证把握而保持在较高水平。直接反映救治效果的患者预后指标——发病90天功能独立（mRS评分0-2分）的比例显著提升，而死亡率与重度致残率则呈下降趋势。

3.  院内并发症发生率有效控制： 卒中后吞咽障碍、肺部感染、深静脉血栓等是常见并发症，影响患者康复。中心通过早期筛查、规范化预防性用药、康复科早期介入等一系列集束化护理与管理策略，有效降低了相关并发症的发生率，改善了患者住院期间的生存质量。

（三） 立足区域，凸显脑血管领域应用亮点

该院的卒中中心建设，不仅服务于院内患者，更承担着引领和辐射区域脑血管疾病诊疗水平的重任，其亮点体现在：

1.  区域性卒中急救网络的“枢纽”作用： 作为本地区具备高级卒中救治能力的医疗中心，该院积极与120急救中心、周边基层医疗机构协作，建立了高效的区域卒中急救转运网络。通过培训、制定统一转运标准、建立实时通讯群等方式，确保疑似卒中患者在第一时间被识别并快速转运至中心，实现了区域救治资源的合理配置与患者的最大化受益。

2.  技术下沉与同质化诊疗推广： 中心定期组织专家赴医共体内成员单位及周边乡镇卫生院，开展卒中适宜技术培训、教学查房和病例讨论，推广静脉溶栓等技术，提升了基层医院的卒中初诊处置能力，逐步实现区域内心脑血管疾病诊疗水平的同质化。

3.  公共健康教育的前沿阵地： 神经内科团队充分利用各类媒体平台、社区义诊、健康讲堂等形式，向公众普及卒中“中风120”等快速识别口诀，以及高血压、糖尿病等危险因素的防控知识，提升了市民的健康素养与自救互救能力，从源头减少卒中的发生。

 二、 延伸触角，构建全域联动的慢病管理“生态圈”

卒中等脑血管疾病的治疗并非终点，其后期的康复与慢病管理同样至关重要。该院深刻认识到，必须将工作重心从疾病治疗向健康管理延伸，积极参与并推动区域医共体框架下的慢病管理工作。

（一） 神经内科在慢病管理中的核心助力

神经内科不仅是卒中急性期救治的主力，也是卒中后慢病管理的核心推动者与技术支撑者。

1.  建立卒中后慢病管理专案体系： 科室为每位出院卒中患者建立详细的健康档案，制定个性化的康复与二级预防方案。通过设立卒中随访门诊，由专科医生、康复治疗师、营养师、心理医师等组成的多学科团队，定期对患者进行随访评估，监测血压、血糖、血脂等指标，指导药物调整、康复训练与生活方式干预。

2.  推行“互联网+慢病管理”模式： 利用智能移动终端、可穿戴设备等，开发或引入慢病管理APP、小程序，实现患者居家血压、血糖数据的自动上传与异常值预警。医护团队可远程查看数据，进行在线咨询与指导，打破了时空限制，提高了管理效率和患者依从性。

3.  开展精准化健康教育： 针对卒中患者及高危人群，神经内科定期举办“卒中俱乐部”、“病友会”等活动，开展形式多样、内容精准的健康教育。内容不仅包括用药指导、康复技巧，还涵盖营养膳食、心理调适、家庭护理等全方位知识，帮助患者重建生活信心，融入社会。

4.  聚焦认知与情绪障碍的早期干预： 卒中后认知障碍（PSCI）和卒中后抑郁（PSD）严重影响患者预后和生活质量。神经内科将认知功能与情绪评估纳入卒中患者常规随访，早期识别并干预，通过认知训练、药物治疗及心理疏导等多重手段，改善患者神经心理预后。

（二） 赋能基层，筑牢慢病管理网底

提升基层医疗卫生机构的能力，是做实做细慢病管理的关键。该院通过医共体平台，系统性地开展了对基层卫生人员的能力提升工作：

1.  系统化培训与考核： 制定年度培训计划，定期组织神经内科、心血管内科、内分泌科等专家，对医共体内基层医生、护士、公卫人员开展系统性培训。培训内容涵盖常见慢病（脑卒中、高血压、糖尿病等）的规范化诊疗指南、药物合理使用、急性期识别与转诊流程、康复护理要点、健康教育与沟通技巧等。培训后辅以考核，确保知识有效传递与掌握。

2.  “线上线下”融合教学： 除了传统的集中面授，还充分利用远程医疗平台开展网络直播授课、病例讨论。建立微信学习群，随时解答基层医务人员在实际工作中遇到的疑难问题，形成持续学习与交流的机制。

3.  “师带徒”与实地指导： 安排基层医务人员到院神经内科、康复科等科室进行短期进修、轮训，由高年资医师“一对一”带教，参与实际诊疗过程。同时，医院专家定期下沉到乡镇卫生院和社区卫生服务中心，开展教学查房、现场指导，帮助基层医生提升实战能力。

4.  统一管理规范与路径： 牵头制定医共体内统一的卒中、高血压等慢病管理手册、转诊标准和随访流程，并向基层机构推广适宜技术包。通过信息平台逐步实现居民健康档案、电子病历的互联互通，确保患者在不同层级医疗机构间流转时，治疗与管理的连续性与一致性。

5.  搭建远程会诊与支持平台： 利用远程会诊系统，基层医生遇到疑难病例可随时发起会诊申请，获得医院专家的实时指导。这不仅解决了基层诊疗难题，也通过实战案例提升了基层医生的诊断思维与处置能力。

结语

从争分夺秒的卒中急救“高速路”，到细致入微的慢病管理“生态圈”，这家医院以其神经内科为先锋，展现了一条区域性医疗中心在应对重大慢性疾病方面的清晰路径。其成功经验在于：一是坚持以患者为中心，打破学科壁垒，构建多学科协作的整合式医疗模式；二是注重质量持续改进，以关键指标为导向，不断优化救治流程与管理策略；三是强化区域协同，主动发挥技术辐射与引领作用，通过系统化赋能基层，将优质医疗资源下沉，真正织密了区域脑血管疾病防治网络。

这份实践表明，应对卒中这类疾病，单点技术的突破固然重要，但体系化的建设与区域联动的管理更为关键。它不仅挽救了一个个濒临破碎的家庭，更在潜移默化中提升着一方百姓的健康福祉与公共卫生水平，为“健康中国”战略在基层的落地提供了生动而有力的注脚。未来，随着技术的进步和模式的深化，这条生命防线的构筑必将更加稳固，惠及更多民众。

稿件来自：山东省邹城市人民医院赵艳莉