病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 64

入院时间： 2019-01-15

入院天数： 19

主诉：“心慌胸闷14小时，再发加重伴胸痛2小时”。

现病史：

患者2019-01-14夜间20：00左右搬运重物时出现心慌胸闷不适，后夜间烦躁不能平静休息，无明显胸痛、大汗、恶心、呕吐等不适，未予特殊处理，症状无明显好转。 2019-01-15早晨08：00左右患者再次出现心慌胸闷，伴有胸前区疼痛不适，无明显喘气情况，疼痛持续不能缓解，于10:14由家人送到我院急诊科，急查心电图提示“急性下壁心肌梗死”，遂请我科医生会诊，立即予以“阿司匹林肠溶片300mg嚼服，替格瑞洛片180mg口服”，并建议患者行急诊冠脉造影检查，详细告知患者及家属手术的获益及风险，家属表示理解并签字同意，后立即送往导管室。

既往史：

否认高血压、糖尿病，心脏病等病史；否认传染病病史；否认手术外伤史；否认过敏史；有长期吸烟史。

入院检查

体格检查：

体温36.5℃，BP110/78mmHg，口唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿性啰音，HR50bpm，律尚齐，未及明显病理性杂音，心界不大，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

心电图：

2019-01-15急诊心电图：“急性下壁心肌梗死，前壁心肌缺血，Ⅲ度AVB”。

胸片：

2019-01-15患者床旁胸片（气管插管、IABP术后）

超声心动图：

2019-01-17心彩：1.室间隔与左室壁增厚；2.左室、右室壁运动幅度普遍减低，以左室下壁为甚（无明显运动）；3.三尖瓣少量返流；4.二尖瓣少量返流；5.心包腔少量积液；6.左室、右室收缩功能降低、舒张功能减退，LVEF值15-20%；7.床旁超声所见有限，建议门诊复查。

生物标志物：

2019-1-15我院急诊：床边肌钙蛋白2.24ug/L↑；白细胞15.1*10^9/L↑，中性粒细胞87.4%↑； AST143.3U/L↑，ALT80.5U/L↑，肌酐143.6umol/l↑，CK1192.9U/L↑，CK-MB160U/L↑，电解质、凝血常规、D二聚体未见明显异常。

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

急性下壁心肌梗死      

KillipⅡ级

Ⅲ度房室传到阻滞

肾功能异常

肝功能异常

肺部感染？ 

鉴别诊断：主动脉夹层；急性肺栓塞；急性心肌炎；急性心包炎等。

住院治疗

手术治疗方案：

入院后（ 2019-01-15 ）行急诊冠脉造影示：左主干：无狭窄。前降支：中段90%弥漫狭窄，可见前降支远段向右冠及回旋支远段提供侧枝供血。对角支：D1：口部90%局限狭窄。D2；近中段50%狭窄。回旋支：近段20%管状狭窄，中段100%闭塞。右冠状动脉：近中段30%弥漫狭窄，中段100%闭塞。（经慎重讨论，认为右冠是罪犯血管）退导管，接PCI术，行右冠支架植入术。

患者于12:30左右结束急诊PCI术返回CCU，14：30分左右出现气短不适，自觉呼吸困难，考虑心功能不全，给予小剂量呋塞米静推，症状一度有所缓解，16:55分再发喘息，不能平卧，明显呼吸困难，无明显胸痛情况，查体：急性重病容，端坐位，喘息貌，双肺可及明显干湿啰音；考虑为“急性左心衰”发作，立即给予高流量吸氧、吗啡镇静、呋塞米利尿等对症处理，但患者症状无明显好转，且氧饱持续偏低，伴全身湿冷，根据病情患者有气管插管的指征，跟家属详细沟通后，家属签字同意行气管插管术。插管过程中气管内可见大量粉红色泡沫痰涌出，遂给予吸痰处理，成功插管接呼吸机后，患者氧饱较前上升，但血压下降，立即给予多巴胺针静脉泵入维持血压，但患者心率持续偏快，血压维持不佳，提示有行IABP术的指征，跟家属详细沟通后，家属签字同意行lABP置入术。

药物治疗方案：

住院第1天

抗感染（美罗培南0.5g ivdrip q8h）；

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

调脂（阿托伐他汀40mg po qn）

护胃（泮托拉唑胶囊 40mg po qd；伊卡倍特钠颗粒）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid）

气管插管、呼吸机辅助呼吸状态

IABP置入状态

咪达唑仑持续镇静，持续多巴胺（8ug/kg/min）+去甲肾上腺素（0.1ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第2天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（泮托拉唑针 60mg ivdrip bid；伊卡倍特钠颗粒）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

护肝（还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd）

肠内营养乳剂

气管插管、呼吸机辅助呼吸状态

IABP置入状态

咪达唑仑持续镇静，持续多巴胺（6ug/kg/min）+去甲肾上腺素（0.1ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第3天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（泮托拉唑针 60mg ivdrip bid；伊卡倍特钠颗粒）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

护肝（还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd）

肠内营养乳剂

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定1.25mg po bid）

气管插管、呼吸机辅助呼吸状态

IABP置入状态

咪达唑仑持续镇静，持续多巴胺（5ug/kg/min）+去甲肾上腺素（0.1ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第4天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（泮托拉唑针 60mg ivdrip bid；伊卡倍特钠颗粒）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

护肝（还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd）

肠内营养乳剂

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定2.5mg po bid）

气管插管、呼吸机辅助呼吸状态

IABP置入状态

咪达唑仑持续镇静，持续多巴胺（5ug/kg/min）+去甲肾上腺素（0.1ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第5天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（泮托拉唑针 60mg ivdrip bid；伊卡倍特钠颗粒）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

护肝（还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd）

肠内营养乳剂

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

螺内酯

气管插管、呼吸机辅助呼吸状态

IABP置入状态

咪达唑仑持续镇静，持续多巴胺（4ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第6天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（泮托拉唑针 60mg ivdrip bid；伊卡倍特钠颗粒）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

护肝（还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd）

肠内营养乳剂

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

螺内酯

气管插管、呼吸机辅助呼吸状态

IABP置入状态

咪达唑仑持续镇静，持续多巴胺（4ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第7天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（泮托拉唑针 60mg ivdrip bid；伊卡倍特钠颗粒）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

护肝（还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd）

肠内营养乳剂

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

螺内酯

气管插管、呼吸机辅助呼吸状态

IABP置入状态

咪达唑仑持续镇静，持续多巴胺（4ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第8天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（泮托拉唑针 60mg ivdrip bid；伊卡倍特钠颗粒）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

护肝（还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd）

肠内营养乳剂

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

螺内酯

气管插管、呼吸机辅助呼吸状态

IABP置入状态

咪达唑仑持续镇静，持续多巴胺（4ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第9天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（泮托拉唑针 60mg ivdrip bid；伊卡倍特钠颗粒）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

肠内营养乳剂

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

螺内酯

气管插管、呼吸机辅助呼吸状态

IABP置入状态

咪达唑仑持续镇静，持续多巴胺（4ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第10天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（泮托拉唑针 60mg ivdrip bid；伊卡倍特钠颗粒）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

螺内酯

IABP置入状态

持续多巴胺（4ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

拔除气管插管

住院第11天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

螺内酯

IABP置入状态

持续多巴胺（3ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第12天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

螺内酯

IABP置入状态

持续多巴胺（3ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第13天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

螺内酯

IABP置入状态

持续多巴胺（3ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

住院第14天

抗感染（美罗培南1.0g ivdrip q8h）；化痰（氨溴索60mg iv bid）

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

螺内酯

持续多巴胺（3ug/kg/min）泵入，间断呋塞米针

拔除IABP

住院第15天

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

抗凝（依诺肝素钠 0.4ml H qn）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

口服利尿（呋塞米，螺内酯）

住院第16天

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

口服利尿（呋塞米，螺内酯）

住院第17天

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

口服利尿（呋塞米，螺内酯）

美托洛尔片（12.5mg po tid）

住院第18天

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

口服利尿（呋塞米，螺内酯）

美托洛尔片（12.5mg po tid）

住院第19天

抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid）

调脂（阿托伐他汀20mg po qn）

护胃（雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd）

护肾（复方a酮酸片 4s po tid；尿毒清颗粒）

胰岛素皮下注射

减慢心率（伊伐布雷定5mg po bid）

口服利尿（呋塞米，螺内酯）

美托洛尔片（12.5mg po tid）

治疗方案说明：

患者诊断明确，急性ST段抬高型下壁心肌梗死，发病时间在12小时之内，入院后行急诊冠脉造影+急诊PCI术，由于患者三支病变，心功能差，术后出现急性肺水肿伴心源性休克表现，积极给予了气管插管+IABP置入术，后患者心率一直偏快，考虑患者当时状态不适合倍阻剂，遂给予了无心肌抑制作用、单纯控制窦性心率的伊伐布雷定，后患者病情逐渐平稳，后期顺利撤掉了气管插管及IABP，出院前根据患者情况，从小剂量开始加用倍阻剂。

经过以上治疗方案，患者病情明显改善，顺利出院，出院前复查心脏彩超，提示射血分数从20%提升至33%。

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林肠溶片0.1g 口服 每次1片，每天1次

替格瑞洛片90mg 口服 每次1片，每天2次

阿托伐他汀钙片20mg 口服 每次1片，每晚1次

雷贝拉唑钠肠溶片10mg 口服 每次1片，每天1次

美托洛尔片25mg 口服 每次半片，每天3次

伊伐布雷定片 5mg 口服 每次1片，每天2次

复方a酮酸片 1’s 口服 每次4片，每天3次

呋塞米片 20mg 口服 每次1片，每天1次

螺内酯片20mg 口服 每次1片，每天1次

其他医嘱：

1、低盐低脂优质蛋白饮食；2、监测血压、心率水平，定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标；2、注意防范药物副作用，如出现胃部不适、厌油、肌痛、右上腹不适、皮肤、粘膜出血、瘀斑、解黑便、血尿等，请及时就诊；3、建议一月后复查冠脉情况，不适随诊。

随访结果

随访情况： 出院后5周

患者一般情况可，无特殊不适，体格检查：神清，BP110/70mmHg，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，各 瓣膜听诊区无明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢不水肿。血常规：血红蛋白浓度115g/L，BNP241.50pg/ml，肌酐117.0umol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.69mmol/L；心脏彩超EF值48%。 复查冠状动脉造影：左主干：无狭窄。前降支：中段90%弥漫狭窄，中远段30%管状狭窄。对角支：D1：呈双分支，口部90%局限狭窄，其中一支中段80%管状狭窄。D1：近中段20%狭窄。回旋支：近中段85%管状狭窄，远段90%管状狭窄。右冠状动脉：近中段30%弥漫狭窄，中、远段原支架通畅，无明显狭窄。PL：近段30%管状狭窄，远段90%管状狭窄。PD：无狭窄。行左回旋支PCI术。

支持证据：

随访情况： 出院后13周

患者出院13周后复诊，心电图提示心率控制平稳

支持证据：

病例总结

该病例是一个急性心肌梗死合并急性肺水肿、心源性休克的危重症病例，死亡率极高，除了药物治疗，其中辅助装置治疗也是极其关键的，当患者病情出现变化时，这些辅助装置应尽早上，才能取得最大获益。药物治疗方面，这个病例前期最大的矛盾是心率快与血压低、心功能差之间的矛盾，心功能差导致心率反射性快，心率快反过来加重心肌缺血，又导致心衰，故如何控制心室率是关键。伊伐布雷定单纯作用于窦房结，不抑制心肌收缩，是最好的选择，当然后期患者病情平稳后，倍阻剂是需要尽早加用的，但需从小剂量开始。该患者肾功能欠佳，后期如改善，血压可承受的情况下，应加用ACEI或ARNI以进一步改善心功能。当然，对心肌缺血的患者来说，能最大程度上改善或避免心衰的措施就是改善冠脉血流，恢复心肌灌注。

专家点评

浙江省人民医院 沈乃吉 主任 

整份病例都非常完美，包括患者最后的治疗结果也很令人满意，从病史、实验室检查、诊断、治疗都很到位，尤其可以让人借鉴的是该病例来急诊时是心率缓慢型（III-AVB），在冠脉支架后血运重建，房室传导阻滞恢复，患者因心肌梗塞后心力衰竭，窦性心率过快，作者果断的使用了伊伐布雷定，既有效的控制了心率，同时也遏制了心力衰竭的进一步恶化，也为后面运用β受体阻滞剂奠定了基础。急性心肌梗塞后的急性期、因心力衰竭致β受体阻滞剂不宜使用时，窦性心律下心室率的控制伊伐布雷定是唯一的选择，指南也有推荐。