作者：国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院 罗璇

1例11岁男性患儿，因“关节疼痛3个月”入院。

3个月前，患儿运动后出现腰部疼痛后逐渐出现双膝、双踝及足背肿胀、疼痛，逐渐加重，当地医院完善胸部计算机体层摄影（CT）显示双侧腋窝较大淋巴结，骶髂关节磁共振成像（MR）显示双侧骶髂关节炎，臀部肌间渗出，肌肉骨骼超声显示双胫骨结节处附着点炎可能，考虑诊断“幼年特发性关节炎”，予肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（每次25 mg，共2次），双氯芬酸二乙胺乳胶剂（25 mg，tid）治疗，但症状无明显改善。为进一步诊治收入我院。

出生、生长发育及家族史无特殊。

体温（T）36.5℃，心率（HR）96 bpm，血压（BP）114/82 mmHg，全身皮肤无皮疹、黄染，双侧腋窝及腹股沟区淋巴结可触及，质韧，边界清，双肺呼吸音清，心率齐，未及杂音，腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌张力正常，肌力Ⅳ+，双髋关节压痛阳性，4字征阳性，双膝关节、双踝关节及足背肿胀，压痛阳性，双下肢针刺感觉正常，神经系统查体未见明显异常。

血常规大致正常。尿常规：尿蛋白++～+++，24 h尿蛋白定量3265~4992 mg/24 h。

肾脏病理：肾小球基底膜弥漫性增厚，系膜细胞和基质轻度小节段增生，毛细血管偶见单核细胞浸润，上皮下嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮细胞颗粒、空泡状变性伴多灶状萎缩，肾间质多灶状淋巴、单核细胞浸润伴纤维组织增生，偶见嗜酸细胞，小动脉管壁轻度增厚。免疫荧光：免疫球蛋白（Ig）G（+++），补体（C）3（++），C4（++），IgM（+/-），IgG1（-），IgG2（+/-），IgG3（-），IgG4（+），PLA2R（-），毛细血管壁颗粒样沉淀，符合肾小管间质性肾炎及膜性肾病。血清IgG亚类测定：IgG1 6590 mg/L，IgG2 3350 mg/L，IgG3 437 mg/L，IgG4 3240 mg/L。

细菌、结核、真菌涂片及培养均为阴性。肿瘤标志物筛查正常。骨髓涂片细胞学检查无异常。抗核抗体（ANA）、抗可溶性抗原（ENA）、双链（ds）-DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、甲胎蛋白（AFP）、人类白细胞抗原（HLA）-B27均为阴性，IgG、IgM、IgA及补体均正常，肌电图未见特征性改变。

患儿入院后完善尿常规及尿蛋白定量发现存在大量蛋白尿，经肾脏穿刺活检，病理诊断为IgG4相关性肾小管间质性肾炎合并膜性肾病，血清IgG亚类提示IgG4升高，故诊断IgG4相关性疾病（IgG4-RD），该患儿同时有淋巴结及多关节受累，予泼尼松1 mg/（kg·d），联合环磷酰胺（600~800 mg/m2，iv）及吗替麦考酚酯治疗，3个月后患儿关节肿胀及疼痛好转，随诊1年，患儿尿蛋白转阴。

患儿为学龄期男童，急性起病，慢性病程，以多关节疼痛及淋巴结肿大为主要表现，肾脏病理及血清IgG亚类均提示为IgG4-RD。

IgG4-RD是一种罕见的可累及全身多个脏器的自身免疫性疾病，其中肾脏及淋巴结为常见受累器官。肾脏病变可累及肾间质、肾小管，表现为小管间质性肾炎（IgG4-TIN），也可累及肾小球、肾血管。肾小球受累通常表现为膜性肾病（IgG4-MN），也可表现为IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎，肾血管受累可出现肾脏浆细胞动脉炎。

患者临床表现为尿常规检查轻度蛋白尿、镜下血尿、低补体血症，表现为膜性肾病者可出现大量蛋白尿。IgG4-TIN病理可见程度不一的肾间质纤维化，可出现席纹状纤维化的典型表现，大量淋巴细胞及浆细胞浸润，也可有嗜酸性粒细胞浸润，也可出现肾小管损伤，小管萎缩，小管结构消失，糖原染色或银染可见肾小管基底膜碎片状改变，肾小球通常不受累。肾脏浆细胞动脉炎可见IgG4+浆细胞沉积于动脉壁，一般无动脉壁坏死或弹性纤维断裂。免疫荧光检查中>80%肾活检组织可见肾小管基底膜局灶或弥漫性免疫复合物沉积。IgG4-MN肾小球毛细血管襻增厚，肾小球基底膜下免疫复合物沉积。电镜下可见无定形电子致密物沿肾小管基底膜分布，一般肾小球无电子致密物。免疫组化显示IgG4+浆细胞多大于10个/高倍视野（HP），IgG4+/IgG＋浆细胞比值>40%。IgG4相关性淋巴结病导致的淋巴结肿大可为全身广泛的淋巴结肿大，也可仅为受累器官旁的局部淋巴结肿大，以纵隔、腹腔、腋窝淋巴结受累最常见，多为无痛性淋巴结增大。但IgG4-RD累及关节者较为少见，目前均为个案报告，表现形式多样，可表现为类感染样溶骨性改变、滑膜炎样表现或肿块。

目前IgG4-RD的治疗以糖皮质激素为主，在应用激素治疗时，可加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤等以减少激素用量或维持缓解，联用免疫抑制剂可明显减少IgG4-RD的复发。此外，利妥昔单抗可在短期内迅速缓解症状，避免长期应用激素、激素依赖及耐药等情况。

国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院   邝伟英  副主任医师审校