一、基本病史资料

1、患者，女，60岁。

2、病史：患者因宫颈癌于2009-03-02行介入化疗1次，超选至左右子宫动脉开口处，注入5-FU 1.0 丝裂霉素 8mg 吡柔比星 40mg，并于03-06、03-10各行后装放疗一次，每次500cGy。于2009-03-21行广泛子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结活检，术后病理示（全子宫等）宫颈鳞状细胞癌2级，癌组织浸润宫颈肌层达2/3，阴道壁切缘未见癌组织残留，萎缩的子宫内膜伴子宫内膜异位（内在性），淋巴结：左盆腔1/4枚，右盆腔1/4枚，左髂总0/4枚，右髂总0/1枚，腹主动脉旁0/3枚，示癌转移，双侧卵巢及输卵管组织，泡状附件。于2009-04-11、05-06、07-03予化疗三周期，同时于05-23起行全盆腔外照射放疗，3DtRT技术，总量46Gy/23次，此后定期复查，肿瘤稳定。 

2015-02出现腰部酸痛不适，为持续性，伴有左下腹部深吸气时隐痛不适，至无锡四院行PET/CT提示腹膜后腹主动脉左侧淋巴结肿大，代谢增高，考虑转移。2015-04-09开始行姑息放疗，针对L2-4椎体平面后腹膜予45Gy/25次，针对转移淋巴结予50Gy/25次，放疗后出现腹痛伴恶心呕吐，予禁食，解痉、止吐、吸氧后缓解，腹平片未见明显异常，患者拒绝继续放疗，放疗6次后停放疗，04-17予出院。

2017-10-19胸腹盆腔（平扫+增强）：宫颈癌术后改变，左侧肾上腺转移，腹主动脉周围多发淋巴结肿大，左侧输尿管受累；肝左叶小转移可能，必要时随访；两肺多发转移结节，右肺下叶局限性肺气肿。病情评价：PD。10-25，11-17， 12-09予TP方案静脉化疗3周期，具体为：紫杉醇脂质体120mg d1,8+奈达铂 50mg d1-2。 

2018-06胸部＋腹部＋盆腔CT示：宫颈癌术后改变，左侧肾上腺转移，腹主动脉周围多发淋巴结肿大，较前片减小2018.1.14，左侧输尿管受累。盆腔少量积液；肝右叶小囊肿；两肺多发转移结节，较前片增多增大，右肺下叶局限性肺气肿。疗效评价进展。建议患者全身化疗及分子靶向治疗，患者拒绝。

3、既往癌痛治疗过程：阵发性腹部隐痛，应用消炎痛栓/洛芬待因等药物后可缓解，不影响睡眠。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、疼痛评估：脐周腹部钝痛，持续性，版腰背部酸痛，锐痛，平卧位明显，屈膝卧位稍缓解。NRS评分6-7分，应用洛芬待因后降为4-5分。KPS评分50。

2、体格检查：神清，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊正常。腹平软，肝脾肋下未及。脐周有明显压痛，无反跳痛，无肌紧张。移动性浊音阴性。

3、诊断：宫颈癌术后IV期（肝脏，两肺，左侧肾上腺转移，腹主动脉周围淋巴结转移）

4、辅助检查：2018-06：胸部＋腹部＋盆腔CT示：宫颈癌术后改变，左侧肾上腺转移，腹主动脉周围多发淋巴结肿大，较前片减小。左侧输尿管受累。盆腔少量积液；肝右叶小囊肿；两肺多发转移结节，较前片增多增大，右肺下叶局限性肺气肿。

三、癌痛规范化治疗

2017.10.22：羟考酮缓释片10mg q12h，NRS 4分。

2017.10.23：羟考酮缓释片20mg q12h 洛芬待因 2片 tid，NRS 3分。患者有便秘，予番泻叶通便。紫杉醇脂质体120mg d1,8+奈达铂 50mg d1-2。

2017.10.25：羟考酮缓释片30mg q12h 洛芬待因 2片tid，NRS 2分。

2018.01.18：羟考酮缓释片30mg q12h 洛芬待因 2片tid，NRS 3分。患者有便秘，予乳果糖，开塞露通便。紫杉醇脂质体120mg d1,8+奈达铂 50mg d1-2。

2018.01.23：羟考酮缓释片40mg q12h，NRS 3分。患者有便秘，予乳果糖，开塞露通便。

2018.01.30：羟考酮缓释片50mg q12h，NRS 3分。

2018.02.27：吗啡10mg 皮下治疗爆发痛，NRS 7分。

2018.02.28： 吗啡10mg 皮下治疗爆发痛，舒芬太尼镇痛泵治疗，NRS 7分。患者有便秘，予乳果糖，开塞露通便。

2018.03.02：羟考酮缓释片50mg q12h，NRS 3分。

2018.03.05：吗啡15mg 皮下治疗爆发痛，NRS 6分。

2018.03.06：地佐辛5mg 肌注 加巴喷丁0.1 tid，NRS 6分。

2018.06.04：羟考酮缓释片100mg q12h，NRS 7分。患者有便秘，予乳果糖，开塞露通便。肿瘤持续进展，患者放弃抗肿瘤治疗。

四、总结及讨论

1、病例小结：该患者系宫颈癌术后腹腔广泛转移，持续癌性疼痛，并合并肿瘤侵犯神经引起的疼痛，腹膜粘连牵拉疼痛，神经病理性疼痛。

2、癌痛药物治疗方面讨论：依据三阶梯止痛原则，使用羟考酮缓释片止痛治疗，中间因患者依从性较差，曾换用舒芬太尼镇痛泵治疗，但未达到预期止痛效果，患者感觉羟考酮缓释片对腹部神经痛效果更佳。