多因素分析发现的其他预后因素包括：术前CEA水平、转移前无病间期、原发灶与肺转移灶的组织学差异等。然而，现有数据多为回顾性研究，且因转移灶切除术固有的选择偏倚，肺转移灶切除术的真实生存获益难以精确评估。

目前正在进行的PulMiCC研究是一项III期RCT研究，旨在将患者随机分配至肺转移灶切除术组或最佳药物治疗组，以期明确哪些患者可从手术中获益。

首例针对转移性肋骨肉瘤的肺及胸壁切除术由Weinlechner于1882年成功实施。1970年之前，肺转移灶切除术仅适用于经过严格筛选的患者。Aberg等（1980年）发表了一项关于70例患者的研究，这些患者于1961～1978年间因孤立性肺转移接受切除术，并采用以下标准：1）原发肿瘤已切除；2）无肺外转移；3）仅单侧肺受累；4）肺部肿瘤可手术切除。随着时间和经验的积累，肺切除术的选择标准逐渐放宽。1991年，国际肺转移瘤登记处（International Registry of Lung Metastases）成立，收录了来自欧美地区的5206例接受肺转移灶切除术的患者。1997年，该登记处发表证据表明，完全性肺转移灶切除术与生存获益相关。其纳入标准包括“原发肿瘤已根治，且肺转移灶切除术实施前或同期无其他器官转移或转移灶已得到有效治疗”。

根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，肺转移灶的可切除性标准包括：原发肿瘤已根治治疗；基于病灶数量及位置，所有肺转移灶可完全切除，且术后能保留足够肺功能。此外，存在可切除的肝转移等肺外转移灶并不排除肺切除术的可行性，部分患者可能适合接受再次手术。

与肝转移切除术类似，肺转移切除术的实施需经过影像科、外科、肿瘤内科、放射治疗科及病理科的多学科讨论。术前应仔细评估影像学检查以明确可切除性。若有必要，可在切除前行术前活检，但若肺部病灶的形态及生长模式高度提示转移性病变，通常无需活检。

检测肺转移最敏感且特异的影像学手段为薄层高分辨率胸部计算机断层扫描（CT）。单纯CT对肺结节的检出敏感性为34%～97%，正电子发射断层扫描（PET～CT）为66%～67.5%，高分辨率CT则可达75%。螺旋CT识别肺结节的特异性为54%%～93%。开胸手术切除肺转移灶的优势在于可精细触诊同侧肺组织，发现较CT扫描更多的结节。然而，高达49%的术中触诊结节经切除后被证实为假阳性（良性结节）。事实上，随着结节数量增加，CT检出的恶性肺结节与组织学证实的恶性病灶的一致性显著下降。未切除的隐匿性肺转移对生存的影响尚不明确，切除良性病灶（尤其是开胸手术）的并发症风险亦然。

对拟行结直肠癌肺转移切除术的患者进行术前评估时，需综合考虑患者功能状态及残余肺容积。所有患者均应接受肺功能检查，尤其是计划再次手术或多病灶切除者。完全性肺转移切除术后或可从非手术治疗或手术联合其他消融治疗（如寡转移病灶的立体定向放射治疗或经皮消融术（微波、射频或冷冻消融）中获益。

若肺转移灶与原发结直肠癌或肝转移等肺外转移灶同时发现，可选择同期切除或分阶段切除。对于存在肺转移的结直肠癌患者，多次手术的顺序是影响预后的关键因素，这也凸显了多学科协作对优化治疗结局的重要性。

针对结直肠癌肺转移最常见的胸腔手术为楔形切除术与肺段切除术。总体原则是，外科医生应在保证肿瘤完全切除的前提下尽可能保留肺组织。现代电视辅助胸腔镜手术（VATS）的应用日趋广泛，根据2008年欧洲胸外科医师学会的调研，其使用率已达40%，目前更高。这减少了开胸手术的比例，但仍有观点认为开胸术是结直肠癌肺转移治疗的“金标准”，因其可通过双手触诊同侧肺，发现并切除影像学未显示的隐匿性转移灶。然而迄今尚无研究表明开胸术较VATS具有生存优势。事实上，日本一项多中心回顾性研究通过倾向性评分校正比较开放手术与VATS对结直肠癌肺转移的切除效果，发现接受VATS的患者生存优于开放手术组。此外，倾向性评分匹配后，两种术式在影像学结节数与实际切除结节数的差异无统计学意义。

随着CT、PET/CT影像技术及微创外科技术的进步，开胸术用于切除结直肠癌肺转移隐匿病灶的获益尚不明确，尤其是需权衡开胸术并发症及未来再次手术的可能性。VATS技术因术者偏好而异，通常取侧卧位，经2～3个切口置入胸腔镜镜头及器械，偶可伸入手指辅助定位病灶。

机器人辅助胸腔镜手术在原发性肺癌切除术中的应用日益增多，但其在肺转移灶切除术中的作用尚未明确。相较于传统VATS，机器人手术的优势包括三维可视化视野及腕式器械，极大便利了淋巴结清扫。主要劣势是触觉反馈缺失，可能增加肺结节定位难度。然而，通过CT引导或支气管镜注射亚甲蓝标记肺结节后行机器人切除术，已被报道在原发性肺癌治疗中安全有效，该方法可更高效地识别微小转移灶。

后外侧开胸术是最常用的开放手术入路，可充分暴露同侧肺以进行双手触诊及转移灶切除。通常采用保留肌束的开胸术。对于双侧转移病例，手术方式包括胸骨正中切开术及分次开胸术。

对于不可切除或多灶性病变（切除可能损害肺功能者），NCCN指南指出可单独或联合使用射频消融、冷冻消融或微波消融等消融技术，立体定向放射治疗亦可作为手术替代方案。如何围绕手术协调这些治疗手段，再次凸显多学科团队在制定最佳治疗方案中的核心作用。

结直肠癌患者接受肺转移灶切除术时，胸腔淋巴结转移的发生率为10%～32%，并被视为不良预后因素。合并胸腔淋巴结转移者的5年生存率为0-34%，而无淋巴结转移者为39%-71%。肺转移灶切除术中淋巴结评估包括对至少3组N2站淋巴结的采样或完全清扫，但文献中对此操作的执行及报告存在差异。目前尚不明确胸腔淋巴结评估在结直肠癌肺转移切除术中的生存获益，但通常建议进行以完善分期、评估预后并指导后续治疗。操作技术包括开放手术、传统VATS及机器人辅助手术。如前所述，机器人系统是纵隔淋巴结清扫的理想平台。

多项回顾性研究证实，结直肠癌肺转移灶切除术可带来生存获益，但尚无前瞻性研究比较其与最佳药物治疗的疗效。肺转移灶切除术的术前评估需包括多学科讨论、胸部CT或PET/CT检查、肺功能评估，若存在可切除的肺外转移灶，需规划同期或序贯手术。越来越多的胸外科医生倾向于采用微创的VATS及机器人辅助技术进行楔形切除或肺段切除术。非手术治疗手段可单独或联合手术使用。合并胸腔淋巴结转移提示预后不良，术中淋巴结评估有助于完善分期及预后判断。

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一