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作者： 战略支援部队特色医学中心 许樟荣 天津医科大学朱宪彝纪念医院 徐俊
近期，国际糖尿病足工作组（IWGDF）和美国感染病学会（IDSA）联合发布《糖尿病足感染的诊断与治疗指南（2023）》（以下简称《指南》）。
2023版《指南》提出的推荐涵盖软组织和骨组织感染诊断的诸多方面，包括感染的诊断及其严重程度的分类分级、如何收集微生物样本及其处理、治疗糖尿病足感染（DFI）的方法（如经验性的和靶向性的抗生素治疗）、何时及如何实施手术治疗以及评估若干辅助治疗的技术和方法。
《指南》编写者认为，遵循这些推荐将有助于医务人员为糖尿病合并足部感染的患者提供更好的管理，防止截肢和减少截肢的次数及其平面，并可减少糖尿病相关的足部疾病患者和医疗费用负担。
本报特别邀请许樟荣教授和徐俊副主任医师，基于临床实践和参与编写讨论《指南》的经历，对《指南》重点进行深入解读，并对DFI的诊断与治疗进展进行介绍，为广大从事糖尿病足病工作的医务人员提供指导。
关于DFI诊断的实验室指标，《指南》主要列举了C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）。
这些指标在DFI存在时，都会出现不同程度的升高，但又各自存在一定的局限性，而且并没有找到与感染严重程度的相关性。换言之，这些指标没有区分感染严重程度的切点。
对于这3项指标，一般来说，CRP和PCT相对灵敏，急性感染期就会很快升高，感染得到控制，又会快速回落到正常，但存在慢性骨髓炎时，也往往是正常的。
ESR本身不单纯反映感染，也可能是风湿、贫血、肿瘤等病变的一种反映，需要综合分析，除外其他原因后，再用于感染的判读。
ESR在感染最早期，往往升高不明显，但ESR对于慢性骨髓炎的诊断有一定的帮助，此时CRP和PCT往往趋于正常，而ESR仍较高，尽管创面已经愈合，也不能说明骨髓炎已得到充分缓解。
在DFI的病原学诊断部分，《指南》强调取材的正确性，建议在清创后取组织标本进行细菌培养。
一旦DFI诊断确立， 需要明确致病菌，这对于抗生素的使用具有重要的指导意义。
清创后取材组织进行细菌培养是最理想的获得致病菌的方法，可以避免皮肤表面定植菌的干扰。一般来说，细菌培养结果即为创面中的致病菌，总数也一般不会超过4种。然后可结合药敏试验及临床反应指导抗生素的使用。
分子生物学的方法可以发现创面中所有细菌的信息，往往数百种，不能区分活菌还是死菌，也不能区分优势菌，并不利于药敏试验的开展，其临床应用价值有限，暂不推荐为临床使用。
《指南》编委会主席法国的尚勒维（Senneville）教授指出，组织活检并进行细菌培养是比较推荐的办法，但世界各地卫生资源不一致，如果不能进行组织活检或细菌培养，消毒创面后用拭子取材，至少可以进行革兰氏细菌染色，帮助区分阳性菌还是阴性菌，这对抗生素的选择也有帮助，所以要具体情况具体分析。严重缺血的创面，尤其是干性坏疽的创面，组织活检要慎重。
*本文仅涉及DFI诊断部分章节，更多精讲内容，欢迎持续关注“中国医学论坛报今日内分泌”。
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