Cochrane荟萃分析纳入了9项关于VSP、DCI和梗死数据的研究。这项荟萃分析显示手术夹闭和血管内弹簧圈栓塞的 VSP、DCI 和梗死的发生率没有差异。选择不同的治疗方案会产生内在的偏倚，并对VSP，DCI和梗死造成影响。只有一项前瞻性随机研究，所以这个问题没有得到解决。无论是夹闭还是弹簧圈栓塞似乎不影响血凝块的清除率。

VSP的长时间动脉痉挛不太可能是由单一激动剂引起的，但有证据表明内皮素参与其中。内皮素-1是3种不同的同型肽之一，对内皮素A受体具有高亲和力。在低剂量下它会产生极其严重、持久的血管收缩。脑内皮组织不是唯一的生产场所。溶血产物，血红蛋白和凝血酶可以增加内皮细胞产生内皮素。已发现选择性内皮素-1受体拮抗剂（clazosentan）可降低SAH后脑血管VSP的程度。虽然它非常重要，但几乎可以肯定其他因素和机制也参与了VSP的发生。

第一个大型clazosentan试验CONSCIOUS-1，SAH后56小时至14天的 SAH 患者给予这个药物治疗。纳入标准包括SAH血凝块>=4mm，入院时WFNS Ⅰ-Ⅳ级。VSP程度为中度（34%~66%）或重度（67%~100%）。非常重要的是，VSP包括了中度和重度血管造影狭窄。中度狭窄的病例多于重度病例，并且预计大量的中度狭窄病例的血流不会明显下降，因此这可能掩盖了严重VSP血流减少对诱导DCI，梗死和不良预后的影响。

21例死亡病例中有67%死于术中并发症。在安慰剂组中，VSP没有被明确列为任何死亡的原因，因此任何药物都不可能通过降低VSP的死亡率来证明其有益。

如果我们查看所有被治疗的数据，安慰剂组和治疗组（15 mg/hr clazosentan）诊断 VSP (中度或重度，直径缩小34%~100%）的比例分别为67%和31%。与PP数据集的结果相比，VSP 的这个风险降幅较小（54%）。DCI的趋势很有意思：15mg/h 的clazosentan使 DCI 降低50%；新发梗死减少了74%；挽救性治疗减少了21%，患病率/死亡率降低了26%。不幸的是，该研究的样本量非常小，并未达到统计学意义，但是VSP的降低与其他结局参数之间的不匹配明显地缩小了。对这些数据的几个事后分析将支持这一观点。

Crowley等人对CONSCIOUS-1试验进行了事后分析，分析了资料完整413例患者中的92%，包括分别分析了中、重度VSP病例。无/轻度VSP 占55%，中度VSP 占31%，重度VSP 占14%。在这些类型中，无/轻度VSP 中3%发展为梗死、中度VSP 中10%发展为梗死，54例严重管腔直径缩小的患者中46%发展为梗死。多因素分析发现VSP与脑梗死之间有很强的相关性；在调整了入院分级后，这种关系仍然存在。

Macdonald等对CONSCIOUS-1试验中409名患者进行了另一项事后分析，验讫了不同的功能结局量表与SAH 后7-11天造影 VSP 的关系。认知状态和所有与患者相关的预后指标随着VSP的严重程度而显著不同。在认知功能受损的病例中，严重VSP的评分都更差。严重VSP患者住院时间（延长5天）和住ICU的时间更长。严重VSP与更差的认知结局、恶化的患者相关预后指标以及使用了更多的医院资源有关。

第二个大型clazosentan试验（CONSCIOUS-2）是在破裂动脉瘤夹闭治疗的患者中进行的。随机分组：安慰剂组（n=383）或clazosentan 5mg/h组（n=764）。主要死亡原因分别为VSP 2%和1%，梗死2%和1%。与VSP相关的并发症包括新发梗死（安慰剂3%，clazosentan 2%），DCI（5%和2%），挽救性治疗（4%和1%）。

第三个大型试验（CONSCIOUS-3）针对弹簧圈栓塞术的病例。仅对以下患者进行了血管造影检查：镇静或SAH 后9 ± 2天无法评价神经功能评分者。未给出估计得VSP发病率或严重程度。采用了复合终点，15mg/h clazosentan的改善是显著的。高剂量clazosentan对VSP相关结局的积极作用低于其副作用，并且可能被安慰剂组更多地使用挽救性治疗（的获益）所掩盖。

2007年，Macdonald、Pluta和Zhang指出，最近的一项临床试验表明，使用内皮素受体拮抗剂clazosentan可显著降低VSP的相对风险（65%），但DCIs的数量仅降低了一点，没有改善患者3个月时预后，也没有降低死亡率。他们对这些观察结果提出了以下几个假设：

1）药物毒性抵消了治疗的有益效果；

2）血管造影VSP对不良预后的贡献太小，而不能发挥作用；

3）结局指标太不敏感，以至于400例患者的研究没有发现其疗效；

4）除VSP和梗死外的其他因素也可能导致迟发性神经功能恶化和不良预后。

他们重申了在过去半个世纪里反复证明的：动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有力的预后预测因素是患者的初始神经状况，它反映了破裂引起的缺血、颅内高压和脑代谢降低。除VSP外，引起DCI的因素还包括再出血、出血后缺血、治疗性缺血、ICP升高、微循环痉挛、微栓塞和血脑屏障功能障碍。这些都是几十年前描述的。

因果链-蛛网膜下腔血、动脉变窄、缺血、梗死和不良预后-在CONSCIOUS-试验结果发布之前被广泛接受。有人断言，积累的证据表明，动脉狭窄不是迟发性临床恶化的唯一原因。clazosentan试验被认为过于简单化将预后与VSP联系起来，过度关注了VSP而不是患者的获益。

在临床试验中，降低了VSP，而延迟性缺血损伤没有减少，长期预后也没有改善。这一观察结果已将研究的兴趣转移到 SAH 引起的早期脑损伤上面。作者认为SAH的研究经历了从迟发性VSP到早期脑损伤的“蜕变”。也有人认为，过去几十年VSP死亡率的稳步下降与迄今为止针对SAH后瞬间触发的分子机制而研发的药物干预失败形成了鲜明对比，说明这些药物是有益的。针对上述需求，已经发表了无数的文章，表明动脉瘤破裂后VSP的重要性被夸大了。在动物（主要是啮齿动物）模型中，SAH早期脑损伤的研究数量有所增加。

动脉瘤破裂时的出血和再出血时的出血是患者结局的主要决定因素。然而，VSP有可能引起梗死并导致不良预后，尽管尚不能说VSP是唯一的途径。当管腔直径的缩小到小于正常值的一半时，就能检测到VSP，但此时可能不会引起远端区域血流的减少。如果继续缩小，进展到原始直径的三分之一或更小，则血流量减少很可能会威胁到大脑功能和结构完整性。如果血管直径减小的程度未超出临界狭窄直径的范围（超出这个范围，血流量下降会引起缺血性梗死），那么降低VSP不会影响患者的结局。最严重的VSP、其持续时间以及涉及的血管数量等会与结局有关。值得注意的是，中度和重度VSP组的DCI和梗死发生率显著上升。有相当多的证据验证了严重VSP到梗死的因果链。如果未能证明严重VSP与预后之间的联系，可能是由于测量预后的工具出现了问题。随着焦点转向脑内循环，不应忽略蛛网膜和软脑膜之间收缩的动脉和小动脉，对此仍有许多东西需要学习。严重VSP的威胁可能没有那么大，但它也会造成严重的后果。