严重创伤性脑损伤是指入院时最初的格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分低于9分，25%至40%的患者会因此死亡，只有20%的患者不会遗留长期残疾。一系列生化事件的级联反应，比如兴奋性毒性、钙稳态变化、氧化应激和炎症，会导致继发性脑损伤，并加重原发性损伤。减少继发性脑损伤是现代创伤性脑损伤管理的重点。

早期识别继发性脑损伤需要神经监测。由于颅内高压是导致死亡和神经残疾的独立风险因素，国际指南建议严重创伤性脑损伤后进行颅内压监测。有研究发现，与无颅内压监测相比，颅内压监测与6个月时更高的治疗强度、更低的死亡率和更好的功能结局有关。然而，延长过度换气时间和二次减压颅骨切除术的临床试验结果显示，将颅内压维持≤20 mmHg并不能改善神经功能结局。脑组织缺氧独立于颅内高压，并可能与神经功能不良结局独立相关。

脑组织氧分压（Brain tissue oxygen pressure，PbtO₂）探头可以在床旁监测脑氧合。PbtO₂反映了脑灌注和溶解在血浆中氧弥散通过血脑屏障的能力。PbtO₂值低于15毫米汞柱超过30分钟是不良结局和死亡的独立预测因素。在一项2期随机对照试验中，Okonkwo及其同事比较了颅内压监测与颅内压联合PbtO₂监测，以指导治疗。PbtO₂监测可缩短脑缺氧时间。然而，PbtO₂是局部测量，采用它指导治疗的策略对全脑氧合的作用仍存在不确定性。在两项荟萃分析中，颅内压联合PbtO₂监测指导治疗的双重策略具有潜在的获益，但其证据是低质量的。

2023年11月来自法国的Jean-François Payen等在Lancet Neurology上公布了OXY-TC试验结果，探讨了颅内压监测联合PbtO₂监测是否优于单独的颅内压监测策略。

OXY-TC是一项多中心，开放标签，随机优效试验，由法国25加三级中心参与。对年龄18-75岁的个体进行筛查，并且符合：严重非-穿透性创伤性脑损伤入住其中一家三级中心，院前GCS 3-8分别去运动评分为1-5分，需要颅内压监测。如何患者镇静，机械通气预期超过48小时并且状态稳定（PaO₂/FiO₂>150，平均动脉压>70mmHg），则被纳入。颅内压/PbtO₂必须在损伤16小时内进行监测。主要排除标准：穿透性脑损伤，院前GCS 3分伴双侧瞳孔散大固定；已经进行了去骨瓣减压术，四肢瘫，凝血功能障碍无法进行颅内压或PbtO₂监测，体温小于34℃，预期生存小于24小时，创伤后心搏骤停，合并神经精神疾病可能干扰6个月和12个月时的结局评估，外伤性颈内动脉夹层后缺血性脑卒中，参与正在进行的干预试验，无法随访，根据《法国公共卫生法》第L1121-5条至第L1121-8条丧失行为能力；而且，根据法国法律，没有医疗保险。

参与者被随机分配（1:1）接受单独的颅内压监测或同时接受颅内压和PbtO₂监测，并按中心和年龄分层（<50岁和≥50岁）。

所有患者均通过颅内压探头（Codman Microsensor颅内压传感器，Codman，Saint-Priest，France；或Sophysa Pressio，Sophysa，Orsay，France）进行颅内压监测。所有患者入住ICU前5天遵循国际临床管理指南，采用第一级治疗措施，如持续镇静和镇痛以及机械通气，维持正常CO₂水平（动脉血中二氧化碳分压[PaCO₂]35-40毫米汞柱）和正常血氧（PaO₂ 80–140 mm Hg），并保持脑灌注压在60–70 mm Hg（公式：脑灌注压=平均动脉血压-颅内压），血糖目标6–10 mmol/L，血钠140–150 mmol/L，血红蛋白7–10 g/dL，体温36–38℃，床头抬高15°。治疗目标：始终将颅内压保持在≤20毫米汞柱，PbtO2（对于联合监测组的患者）≥20 mm汞柱。

对于仅接受颅内压监测的患者，如果颅内压超过20毫米汞柱，则采用第二级治疗措施，例如深度镇静或镇痛，血管升压药将脑灌注压维持在70毫米汞柱以上，中度过度换气（PaCO₂ 30–35 mm Hg）、推注渗透性药物、脑室外引流、神经肌肉阻滞，严格把体温控制在正常范围或轻度低温（35–37℃）。对于仅颅内压监测的患者，如果存在难治性颅内高压，启动了第三级治疗措施，包括中度治疗性低温（33–35℃）、二次减压颅骨切除术和巴比妥类药物昏迷。

对于颅内压联合PbtO₂监测的患者，选择未受创伤性脑损伤影响的区域或右侧额叶（弥漫性脑损伤的情况下），将一根内含氧和温度探针的脑实质导管（Licox PMO导管，Integra Lifescience，Saint-Priest，France）插入硬脑膜下方20-25 mm处。置入探针2小时内采取FiO₂冲击（FiO₂ challenge），以评估探针的功能（目标为：100%FiO使PbtO₂增加100%-300%)。仅颅内压组使用的二级颅内压管理原则也用于联合监测组。此外，对于联合监测组，如果PbtO₂下降到20 mmHg以下，即使颅内压低于20 mmHg，也会开始干预，以达到以下预先设定顺序的参数（部分来源于Adamides及其同事的观察性研究）：PaO₂ 100–150毫米汞柱；PaCO₂ 35-45毫米汞柱；温度为35-37℃；脑灌注压60–100毫米汞柱；心指数>2.5L/min/m²；血红蛋白9-12 g/dL；以及PaO₂ >150毫米汞柱。在联合监测组中，管理遵循四种不同的临床情况（Intensive Care Med 2020; 46: 919–29）。

主要结局指标为创伤性脑损伤6个月时extended GOSE评分1-4分（死亡至严重残疾）的患者比例。

在2016年6月15日至2021年4月17日期间，318名患者被随机分配接受仅颅内压监测组（n=160）或颅内压联合PbtO₂监测组（n=158）。改良ITT分析中未包括27名违反方案的患者。因此，仅颅内压组的144名患者和颅内压联合PbtO₂组的147名患者的主要结果进行了分析。

与仅颅内压监测相比，颅内压联合PbtO₂监测并没有降低GOSE 1-4分患者的比例（仅颅内压监护组为51%[95%CI 43-60]，而颅内压联合PbtO₂监测组为52%[43-60]；比值比为1.0[95%CI 0.6-1.7]；p=0.95）。仅颅内压组144名参与者中有2名（1%）和颅内压联合PbtO₂组147名参与者中有12名（8%）发生了导管功能障碍（p=0.011）。颅内压联合PbtO₂组有6名患者（4%）发生了导管相关脑内血肿，仅颅内压组0例（p=0.030）。损伤后12个月内，两组死亡没有显著差异。在12个月时，颅内压组发生了33例死亡：25例（76%）归因于脑创伤，6例（18%）归因于生命终结决定（end-of-life decisions），2例（6%）归因于败血症。在12个月时，颅内压联合PbtO₂组发生了34例死亡：25例（74%）归因于脑损伤，6例（18%）是生命终结决定，1例（3%）归因于肺栓塞，1例因出血性休克，1例由心搏骤停。

在对入院时颅内高压（≥20 mmHg）患者亚组的事后分析中，6个月时，颅内压联合PbtO₂组GOSE 1-4分患者的比例更低：联合组27名患者中有14名（52%），仅颅内压组28例患者中有25例（89%）（OR 0.13，95%CI 0.02–0.86，p=0.034）。入院时颅内压（≥20 mmHg vs <20 mmHg）与6个月时的神经系统结局之间存在相互作用（p=0.054）。颅内高压（即≥20 mmHg）患者至少接受了三级治疗措施中的一种：颅内压联合PbtO₂组27例中有15例（56%），仅颅内压组27例患者中有18例（67%）（0.6，0.2-2.1，p=0.45）。此外，颅内压联合PbtO₂组的25名患者中有22名（88%）接受了特殊治疗措施以纠正脑缺氧。对受影响最严重患者亚组的其他事后分析没有显示出组间的任何差异。

最终作者认为，对于严重非穿透性创伤性脑损伤患者，颅内压联合PbtO₂监测并没有降低6个月时神经系统结局不良患者的比例。在颅内压联合PbtO₂组中，脑内导管技术故障和脑内血肿更为常见。需要进一步的研究来评估多模式脑监测目标导向的策略是否适用于严重创伤性脑损伤的亚组患者，例如入院时颅内压高的患者。

译者注：颅内压联合PbtO₂监测是神经危重症患者治疗的新希望，虽然OXY-TC试验是阴性结果（仅亚组分析发现高颅压者可能获益），但是目前还有两项试验（BOOST-3和BONANZA）正在进行中。期待这两项研究的结果。