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有症状的＞70%颈动脉狭窄患者，建议术前血运重建！美国围术期卒中防治声明

2021-06-09作者：医学论坛报秋宇资讯

非原创卒中颈动脉狭窄

对于接受外科手术的患者来说，围术期卒中堪称灾难性的并发症。

近日，美国心脏协会/美国卒中协会联合发布科学声明，对非心脏、非神经外科手术围术期急性卒中风险的评估和管理给予了推荐。

定义和发生率

围术期卒中可定义为：术中或术后30天内发生的任何血栓性、栓塞性或出血性脑血管事件，且运动、感觉或认知功能障碍至少持续24小时。

与非围术期脑血管事件一样，大多数围术期卒中是缺血性卒中，而非出血性卒中。

数据显示，在接受非心脏、非神经系统手术的患者中，围术期卒中发生率为0.1%~1.0%。

术前预防策略

1、所有患者术前应根据年龄、肾病合并情况、短暂性脑缺血发作/卒中病史等关键危险因素，评估围术期卒中风险。

手术时机应根据既往中风病史、总体心血管风险、计划手术的类型来决定。

如存在卵圆孔未闭，围术期卒中风险可能也较高。

推荐临床医生采用基于网络的 ACS-SRC（美国外科医师学会的手术风险计算模型），来识别围术期卒中风险高的患者。

2、如患者有卒中病史，可考虑将择期手术推迟到卒中后至少6个月后，最好是9个月后。

3、在计划做手术前，对于有症状（6个月内出现卒中或短暂性脑缺血发作）的颈动脉狭窄（>70%）患者，建议行颈动脉血运重建，颈动脉置入支架或内膜切除术均可。

对于无症状的颈动脉高度狭窄患者，围术期管理策略不确定，但应告知患者现行指南推荐的颈动脉血运重建和药物治疗策略。

4、他汀、β受体阻滞剂、抗栓药物的应用和调整应遵循现行指南，但需要个体化。

尤其要注意的是，除非患者置入了冠脉支架，阿司匹林应暂停。

因心脏置入机械瓣而应用华法林的患者，必须以低分子肝素或静脉应用肝素来桥接治疗。

因CHA2DS2-VASc评分较高的房颤或近期发生血栓栓塞事件而服用华法林的患者，可能需要用全剂量（治疗剂量）低分子肝素或静脉用肝素桥接治疗。

5、对于卒中风险增加的患者，可与患者和家属讨论，考虑以非手术治疗策略来替代手术。

术中预防策略

1、术中考虑将平均动脉压维持在70 mmHg以上，尤其是处于围术期卒中中高风险的患者。

2、对于近期有卒中或有明显脑血管病（例如，颈动脉或颅内动脉狭窄>70%）的患者，如血红蛋白低于8 g/dl，考虑输血是合理的。

对于有急性围术期卒中、持续存在的出血、血流动力学不稳定、因狭窄或阻塞引起脑血管功能不全的患者，当血红蛋白处于8~9 g/dl时，临床医生可考虑输血。

3、关于麻醉是采用全身麻醉还是局部麻醉，目前没有充分的证据来给出明确的建议。

4、尽管目前没有数据支持肺保护性通气策略可降低围术期卒中，但考虑将其作为降低围术期并发症总体策略的一部分是合理的。

5、对于围术期卒中高风险患者，一般应避免出现低碳酸血症。

围术期卒中的识别和治疗

1、所有手术中心都应考虑建立一个围术期卒中评估和治疗流程，同时要有立即治疗或转运至可提供高级治疗的医院的方案。

2、术后72小时内，围术期卒中（≤30天）的风险较高，其中术后24小时内风险最高，此时由于有手术和麻醉药物的残余效应，识别卒中症状的挑战也最大。

3、恢复受损大脑的血流至关重要。

对于出现围术期卒中的患者，应强烈考虑评估机械取栓和静脉溶栓。对于选择合适的患者，这两种干预措施都是安全的。

对于大血管阻塞性卒中患者，机械取栓优于单纯静脉溶栓。

对于有严重卒中症状（NIHSS评分>6分或有皮质盲）的患者，应通过CT血管造影和灌注试验等高级影像学检查来决定是否可行机械取栓。

在给予静脉溶栓治疗时，必须考虑到手术部位的出血风险。

来源：中国循环杂志

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