结核病（TB）是由结核分枝杆菌引起的传染病，2022年全球有超过1000万新发病例和约130万人死亡^[1-3]。艾滋病(HIV)感染者患结核病和死于结核病的风险显著增加。系统性皮质类固醇常用于治疗严重的结核病并发症，但其在HIV-TB合并感染患者中的疗效和安全性仍存在争议。一些研究表明皮质类固醇可能增加不良事件风险，而其他研究则显示其可降低死亡率和提高生活质量^[4]。为解决这些争议，我们首次进行了系统综述和荟萃分析，评估皮质类固醇在HIV阳性结核病患者中的疗效和安全性。

我们从数据库中筛选了2107篇文献，最终纳入了7项随机对照试验，共涉及1410名HIV阳性结核病患者。其中，703名患者接受了皮质类固醇治疗，707名未接受皮质类固醇治疗。这些试验涵盖了结核性脑膜炎、结核性心包炎和结核性胸膜炎等不同部位的结核病^[5,6]。皮质类固醇的剂量和治疗时长在各个试验中有所差异。

这7项试验均报告了全因死亡率数据。结果显示，接受系统性皮质类固醇治疗的患者中有209 例(29.7%)死亡，而未接受治疗的患者中有232 (32.8%)死亡。汇总分析表明，皮质类固醇治疗并未显著降低全因死亡率（RR = 0.91, 95% CI: 0.79–1.04, P = 0.17）。亚组分析也显示，结核病部位、皮质类固醇剂量或治疗时长与死亡率无显著关联（图1）。

此外，有4项试验报告了严重不良事件。接受皮质类固醇治疗的患者中有50.2%发生严重不良事件，而未接受治疗的患者中有51.6%发生。汇总分析显示，皮质类固醇治疗并未显著增加严重不良事件的风险（RR = 0.96, 95% CI: 0.82–1.13, P = 0.63）（图2）。总体证据质量较低。

这项研究为皮质类固醇在HIV阳性结核病患者中的应用提供了重要参考，但仍需进一步研究以优化治疗方案。

本研究遵循PRISMA指南，纳入符合PICOS标准的随机对照试验，评估皮质类固醇在HIV阳性结核病患者中的疗效和安全性。通过PubMed、Embase等数据库检索相关文献，两名研究者独立筛选和提取数据。使用Cochrane偏倚风险工具和GRADE方法评估试验质量和证据等级。统计分析采用随机效应模型计算风险比和95%置信区间，并进行敏感性分析。

综上，本研究纳入了7项随机对照试验（RCT），涉及1410名HIV阳性结核病患者。皮质类固醇的使用并没有显著降低全因死亡率（RR=0.91，95%CI: 0.79-1.04，P=0.17），也没有显著增加严重不良事件（RR=0.96，95%CI:0.82-1.13，P=0.63）。

图1　系统性皮质类固醇治疗与不使用皮质类固醇在HIV阳性结核病患者中全因死亡率的比较

图2　系统性皮质类固醇治疗与不使用皮质类固醇对HIV阳性结核病患者严重不良事件的比较

卢水华教授：在HIV阳性结核病患者的治疗中，系统性皮质类固醇的使用一直存在疗效与安全性的争议。四川大学华西医院贺建清教授团队完成的这项系统综述和荟萃分析为解决这一难题提供了重要的循证依据。本研究通过严格的PRISMA指南和Cochrane偏倚风险评估工具，确保了研究设计的高质量；创新性地纳入多项随机对照试验（RCT），并通过随机效应模型和敏感性分析，全面评估了皮质类固醇在HIV阳性结核病患者中的疗效和安全性，提升了研究结果的可靠性。研究结果显示：皮质类固醇治疗并未显著降低全因死亡率（RR = 0.91, 95% CI: 0.79–1.04, P = 0.17），也未显著增加严重不良事件的发生率（RR = 0.96, 95% CI: 0.82–1.13, P = 0.63）。这一发现直接揭示了皮质类固醇在HIV阳性结核病患者中的常规使用的安全性良好。

该研究成果从多个维度推动了临床实践的革新：首先，促使国际指南重新评估皮质类固醇在HIV阳性结核病患者中的推荐等级，对基于经验性治疗的传统策略提出循证质疑；其次，强调了在HIV阳性结核病患者中谨慎使用皮质类固醇的重要性，避免不必要的药物暴露和潜在风险。这些发现指引着临床医师对于HIV阳性结核病患者的治疗方案从“经验驱动”向“证据驱动”的模式转变。

总的来说，这项研究为HIV阳性结核病患者的治疗提供了重要的循证依据，同时也为未来的研究指明了方向，特别是在亚组分析和个体化治疗策略的优化方面。这一成果不仅具有重要的临床意义，也为全球结核病防控策略的制定提供了科学支持。

研究心得

HIV阳性结核病患者的治疗一直是临床上的难点，尤其是皮质类固醇在治疗中的使用存在争议。基于团队在感染性疾病领域的丰富经验和数据资源，我们决定通过系统综述和荟萃分析，探讨皮质类固醇在HIV阳性结核病患者中的疗效和安全性，以期为临床实践提供更明确的指导。

投稿心得

Clinical Infectious Diseases是传染病领域的权威期刊，创刊于1982年，由Oxford University Press出版，是美国传染病学会（IDSA）的官方出版物，中科院分区为医学1区TOP期刊，JCR分区Q1‌，‌拥有广泛的国际读者群。该杂志发表的文章涉及主题从感染的临床描述、公共卫生、微生物学和免疫学到感染的预防、对当前和新治疗方法的评估，以及促进诊断和治疗的最佳实践。是传染病领域被引用最多的期刊之一。鉴于研究角度新颖并且对临床治疗决策有重要价值，投稿后12天即被接收，并于2024年11月11日作为Major Article在线发表。