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慧声心语 | 如何破解难治性高血压诊疗难题?

2024-11-06作者：CMT-壹生资讯

栏目介绍

北京中医药大学东方医院西院区综合内科，有一位备受尊敬的医者——李慧教授。她以深厚的医学知识，中西医互补的治疗理念，为无数患者带去了健康和希望，赢得了广泛的赞誉和信任。

中国医学论坛报特邀李慧教授设立「慧声心语」专栏，分享高血压、心力衰竭合并胸腔积液、高脂血症、心律失常等心血管疾病诊疗的宝贵经验，以及中西医结合的智慧。专栏不仅涵盖实用的健康小贴士，还涉及前沿的医学新知，旨在为广大读者提供权威、专业的心血管健康知识，帮助大家提升健康意识，照亮通往健康的道路。

本期导读

高血压是最常见的慢性病之一，据《中国心血管健康与疾病报告2023》推算，我国高血压人群高达2.45亿。2009—2013年在全国18个省市的59家医院进行的血压登记研究结果显示，我国难治性高血压患病率为8.3%，以60~80岁为最高，40岁以下最低。研究显示，长期不受控的高血压可能对心脏和血管均会造成损伤，进而增加患者发生心脏病、肾衰竭、血管性痴呆与卒中的风险。

本期李慧教授将围绕“难治性高血压的规范化诊疗”进行分享，以期为患者带来更好的治疗选择。

专家点评

李慧教授点评：

《难治性高血压血压管理中国专家共识（2023版）》指出：在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压监测和/或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，在排除继发性高血压后，可称为难治性高血压（RH）。

依据是否做了动态血压，RH可分为真性RH（做了动态血压）以及表观RH（未做动态血压），RH的诊断需要除外假性RH，即白大衣效应、血压测量方法不正确、药物依从性差、使用影响降压药物效果的药物、药物使用剂量不足、联合治疗方案不合理以及治疗时间不充分等，同时要排除继发性高血压。

图1 RH诊断流程图

目前，RH的诊断和管理还存在较大的问题和挑战。血压测量的不规范常成为困扰RH血压水平判断的原因之一。用药不合理（包括药物剂量不足、未用利尿剂、联合治疗方案不合理等），治疗依从性差及继发性高血压筛查不足等也是影响RH诊断的重要因素。因此，提高医生对RH的诊断能力，推动合理的药物治疗并通过提高患者教育改善治疗依从性，均应作为RH患者血压管理的重要组成部分。

在临床实践中，针对RH患者血压管理，我们应该注意以下几点：

（1）需采用诊室血压结合家庭血压监测和24h 动态血压监测的方法共同确定患者的真实血压水平。

（2）RH患者要评估降压药治疗的合理性、依从性，评估患者摄盐量、心率和情绪，应筛查和鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素，以鉴别出真性RH。

（3）诊断为RH后，应进行强化治疗性生活方式干预，特别强调控盐和运动、减重，加强对患者的精神、情绪因素管理。

（4）应用可耐受的足量、长效降压药控制血压，从改善依从性出发可采用单片复方制剂作为RH的基础治疗。

（5）采用优化的药物联合方案[C+A（ARB或ACEI或ARNI）+利尿剂，或A+C+B+D]以及最大可耐受的治疗剂量，血压不达标患者可加用盐皮质激素受体拮抗剂（肾功能、血钾水平允许的情况下）或β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及复方利血平氨苯蝶啶片及其他中枢神经系统拮抗药。A即血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；B即β受体阻滞剂；C即钙通道阻滞剂（CCB）；D即噻嗪类利尿剂。

（6）对伴有糖尿病及慢性肾脏病的RH患者，如无禁忌证可考虑加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，对肥胖者可加胰高糖素样肽-1受体激动剂。

（7）对于不能耐受药物治疗或使用多种药物血压仍控制不佳的患者，可以考虑进行去肾交感神经术。

（8）根据患者不同证型，可考虑联合中医药辨证治疗。

专家简历

李慧教授

北京中医药大学东方医院西院区综合内科主任

医学博士、主任医师、硕士研究生导师

先后师从金章安教授、鲁卫星教授

首届国医大师路志正教授

首都国医名师冯建春教授

现任北京高血压防治协会常务理事

中西医结合专业委员会主任委员

中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长

北京国际医药促进会会员

擅长调肝理脾法治疗各种内科疾病

特别是中青年高血压以及难治性高血压

心力衰竭合并胸腔积液、冠心病

高脂血症、心律失常、糖尿病及其并发症、久咳等

科室介绍

北京中医药大学东方医院西院区综合内科集心血管、内分泌、呼吸、风湿免疫等专业为一体，中西医结合治疗相关疾病，对高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、糖尿病、肺炎等疾病有比较成熟的诊疗方案。尤其是中青年高血压，难治性高血压，心力衰竭合并胸腔积液，糖尿病及其并发症，久咳等疾病，充分发挥中医特色，疗效突出。综合内科人才培养以专业为基础，以学科交叉为特色，以整体观为导向，培养“以疾病为突破口，以患者为中心”的综合型人才，患者满意度较高。西院区综合内科为北京高血压防治协会中西医结合专业委员会主委单位，在高血压诊疗方面，除原发性高血压规范诊疗外，还可进行继发性高血压筛查，对初期中青年高血压采用中医治疗方法，针对一些难治性高血压采用中西医结合的方法，有较为成熟的经验。针对糖尿病，对糖尿病前期，初期糖尿病患者采用中药治疗，对糖尿病肾病患者采用中西医结合治疗，均取得了不错的疗效。综合内科在李慧主任带领下，中西融通，发挥中西医各自优势，以“疾病为突破口，以患者为中心”，发挥整体治疗观，提升患者生存质量。

医学编辑：中国医学论坛报梅文秀

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