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分工协作，中晚期肝癌治疗的新趋势

2021-06-01作者：CMT快讯资讯

消化系统肿瘤非原创

2021年1月，世界卫生组织国际癌症研究署发布了2020年全球最新癌症负担数据。数据显示，我国癌症新发人数和癌症死亡人数均居全球第一。我国肝癌防控局势十分严峻。2020年我国新发肝癌41万人，死亡39万人。为促进肝癌诊疗规范化，探索肝癌领域未来发展方向，近日,“消化肿瘤新‘戈’局峰会”在上海举行。复旦大学附属中山医院孙惠川教授担任会议主席，海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）王葵教授任会议主持。领域内多位知名专家，就肝癌的合理用药、联合治疗策略及领域最新研究进展进行了深入讲解和讨论，促进了肝癌的规范化诊疗，并为肝癌领域未来的探索指明了方向。

本文整理了海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）薛峰教授的访谈内容，供读者学习。

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薛峰教授认为，联合治疗是肝癌治疗的趋势。中晚期肝癌患者的现代治疗策略是多层次综合治疗，即病变局部水平治疗、病变所在器官水平治疗和全身水平治疗的多种治疗技术分工协作。

薛峰指出，介入治疗与系统治疗联合已逐渐成为中晚期肝癌治疗的主力军。经肝动脉化疗栓塞（TACE）是肝癌非手术治疗最常用的方法之一。TACE可引起局部缺氧，快速降低局部肿瘤负荷，但可导致VEGF、PDGF等促血管生成细胞因子水平升高，促进新生血管形成，加重缺氧，最终导致肿瘤转移复发。而抗血管生成靶向药物可抑制新生血管生成，抑制肿瘤细胞增殖。TACE联合抗血管生成靶向药物在作用机制上互补。TACE联合靶向治疗在机制上具有“先天优势”。目前已有较小样本的临床研究获得了好的结果。未来应进一步开展研究工作，为临床应用提供更多的数据支持。

薛峰教授介绍了目前TACE联合靶向治疗的新进展。TACTICS研究发现，对于不可切除的HCC患者，TACE联合索拉非尼治疗可使中位OS达到36.2个月，PFS达到22.8个月。TACE联合瑞戈非尼二线治疗也取得了较好的研究结果。在欧洲肿瘤内科学会亚洲年会（ESMO Asia 2020）上，我国4家三级医院联合开展的TACE联合瑞戈非尼二线治疗不可切除HCC的真实世界研究显示，截至结果公布时，中位OS为14.3个月，中位PF为7.4个月。来自首都医科大学附属北京友谊医院的回顾性研究发现，瑞戈非尼联合TACE二线治疗BCLC-B/C期肝癌患者，ORR为62.5%，DCR为81.3%。

薛峰教授强调，在局部治疗联合系统治疗的过程中，应首先考虑用药安全性。瑞戈非尼用药过程中应积极监测患者不良反应发生情况，可考虑以较低的起始剂量开始，在患者可耐受的情况下逐步增加药物剂量。

瑞戈非尼可改善免疫抑制微环境，其通过抑制CSF-1R，减少TAM，解除免疫抑制；抑制VEGFR，解除Treg对T细胞的抑制。薛峰教授认为目前肝癌系统治疗的模式已经发生改变。瑞戈非尼联合免疫治疗疗效确切，逐渐成为更多临床医生的选择。

瑞戈非尼的疗效不受前线免疫检查点抑制剂治疗的影响，这在韩国一项纳入440例患者的真实世界研究中已经得到证实。目前在临床实践中，单药系统治疗的情况已经比较少见，大多数患者采用靶向治疗联合免疫治疗的模式。一线治疗采用靶向治疗联合免疫治疗的患者，在发生疾病进展、需更换治疗方案时，应首先选择更换靶向药物，如将索拉非尼换成瑞戈非尼。部分患者可获得较好的临床疗效。在瑞戈非尼应用的过程中，还应注意观察患者的不良反应发生情况，小剂量起始，逐渐增加药物剂量，有助于管理不良反应。

薛峰教授分享了一个案例。

患者为67岁男性，在2018年2月因“突发上腹部疼痛”就诊于上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊。查上腹部CT提示：肝左叶占位伴出血可能，腹腔积液（血性可能），肝硬化；肝左叶见7.5 cm×6.5 cm低密度影。实验室检查：肝功能正常，凝血酶原时间10.7 s。HBsAg阴性，AFP 13.7 ng/ml。自述有乙肝史。

考虑患者为肝癌破裂出血，行急诊手术治疗。术后病理提示：肝细胞癌Ⅲ级，瘤体大小8.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，MVI：1级，肝切缘未见癌累及，肿物突破肝被膜，大网膜送检组织内见少量癌组织。

患者存在肿瘤复发高危因素，术后分别于2018年3月、5月、7月行三次TACE治疗。至2018年11月，患者随访病情稳定，遂暂停TACE，予以索拉非尼预防肿瘤复发。至2020年5月，患者出现肝内多发转移，AFP水平升高，疾病进展，予以瑞戈非尼二线治疗，并联合TACE间断治疗。2021年1月查上腹部MRI提示肝内转移灶较前减少、减小；2月查AFP及PIVKA-Ⅱ均较前明显降低。

破裂出血是肝癌术后复发的高危因素。患者术后通过一线索拉非尼联合TACE治疗，疾病进展后二线瑞戈非尼联合TACE治疗，取得了非常好的疗效。

(本文由薛峰教授审校)

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