外科微创技术的推广让肺癌早诊早治疗得以真正落地，而当前围术期靶向治疗、免疫治疗的热点研究又为肺癌诊疗的迈进添了“一把柴”。

自2001年起，每年的11月被设立为“全球肺癌关注月”，旨在呼吁世界各国重视肺癌的预防，提高人们对肺癌的防癌、抗癌意识，普及肺癌的规范化诊疗知识。今年的全球肺癌关注月，我们特别采访了北京大学人民医院胸外科杨帆教授，请他谈谈近年来肺癌诊疗尤其肺癌外科的重大改变。

01 肺癌早诊价值的证实和早治的落实

近年来，肺癌受到的关注越来越多，外科和内科治疗的进展很快。在肺癌的诸多热点话题中，您最感兴趣的是哪些？

杨帆教授：作为一名外科医生，最感兴趣的自然是与肺癌外科相关的进展。近年来最重要的进展可以概括为两个方面，一是早诊价值的证实和早治的落实；二是新治疗应用于可手术肺癌。

肺癌早期诊断的推动得益于肺癌筛查在世界范围内的开展。美国NLST研究筛查了5万余名重度吸烟者，第一次证明了肺癌筛查的价值，为肺癌筛查提供了首个证据，并推动了低剂量螺旋CT的应用。它首次证明了每年在高危吸烟者中进行连续3年的低剂量螺旋CT筛查，可以降低20%的肺癌相关死亡。研究发表后，几乎在世界范围内引发了筛查指南的制订。作为一项研究，它改变了各国的公共健康政策，其影响力在历史上称得上前无古人。

今年世界肺癌大会（WCLC）上，一项来自欧洲肺癌筛查的NELSON研究也发现，肺癌筛查可有效降低肺癌特异死亡。有趣的是，该研究发现，对于吸烟人群，女性筛查的获益甚至比男性大。这项研究不单再次证实肺癌筛查对吸烟者的必要性，同时也提出女性吸烟者更应该增加保健意识。

现在，随着大众保健意识的提升和低剂量螺旋CT的普及，的确越来越多人会去做筛查，从而做到肺癌的早期诊断。下一个问题是如何把早期诊断落实为早期治疗。

早期治疗的落实，得益于胸部微创技术的发展。在肺癌外科方面，过去二三十年发生了翻天覆地的变化，这表现在以电视胸腔镜为代表的微创技术的探索、成熟、推广和成为主流。

微创技术用于肺叶切除的首次报道是在20世纪末，经过十几年的技术成熟和数据积累，到2006年，胸腔镜手术第一次出现在肺癌指南中。当时的论调是，微创是肺癌治疗的可选方式，但前提是整个过程必须符合肿瘤治疗原则。到今天，又经过十多年的发展，现在的指南已将胸腔镜手术作为早期肺癌治疗的推荐手术方式，这是非常重大的进步。

以前肺癌传统手术需要开胸，标准的后外侧开胸切口被认为“最残忍”的。由于胸廓是半骨性结构，开胸手术需将肋骨牵开，这对肋骨间走行的神经有极大的损伤。有统计，开胸术后约1/3的患者遗留非常严重的术后疼痛，可以说治好了肺癌又衍生了癌痛等疾病。微创手术开展后，因为它极大减少了患者的手术痛苦，同时降低了大约40%的围术期并发症的风险。

更重要的是，由于胸腔镜手术微创、痛苦低、恢复快，这使得患者和家属不再畏惧手术，不再抗拒治疗，使得早诊能够落实为早治。这一点在临床工作中印象非常深，得益于微创技术的开展，患者的迟疑、观望、焦虑都明显减少，治疗的关口有效前移。可以说，外科微创手术的成熟、推广，到现在成为标准治疗，让早诊能真正落实成早治。我们统计了国内多地区的数据，国内肺癌微创手术的比例将近一半，这个数据发表在国际权威的《Chest》杂志。

同时，微创技术对于胸壁肌肉损伤小，术后上肢活动几乎没有影响，不仅使绝大多数患者疾病得以治愈，还能重新回归家庭和社会中，完全摆脱“病人”的帽子，重新担当起社会家庭身份，避免了因病致穷，降低了家庭负担。这也是具有非常重要社会意义的。

在手术技术发展和治疗关口前移的“利好”作用下，早期肺癌的疗效已经相当好。我科在《胸部肿瘤学》杂志发表的统计数据显示，早期（Ⅰ期）患者，五年生存率可在90%以上，相当高了。

除了微创技术带来的革命性变化，内科新药物的应用也增加了早期肺癌获益，这也是我关注的。最典型的例子是围术期靶向治疗的应用。中国学者在这方面做出了开创性和里程碑式的工作，将晚期有效的药物治疗前移，使手术患者也能从药物中获益。未来，免疫治疗也将进入围手术期治疗，且这方面的研究已经有结果公布了。

02 围术期靶向治疗、免疫治疗的中国数据陆续“出炉”

刚刚结束的WCLC和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，肺癌领域也发布了若干重要研究，您最关注的有哪些？能否简要介绍。

杨帆教授：现在的胸外科不再只是外科技术，围术期治疗，包括靶向治疗、免疫治疗成为热点话题，美国胸外科会议甚至将围术期免疫治疗设置为重要组成部分，这也反映出肺癌的发展趋势。

在围术期靶向治疗的探索中，中国学者是历史的创造者。

今年ESMO年会上，首个关于靶向新辅助治疗的前瞻性随机对照研究（CTONG1103研究）结果发布，由吴一龙院长报告，这也是与外科相关的进展。研究显示，在ⅢA-N2期EGFR突变的非小细胞肺癌（NSCLC）的新辅助/辅助治疗中，厄洛替尼组的有效率优于吉西他滨/顺铂组合[54.1%(95%CI 37.2%-70.9%) vs 34.3%(95%CI 17.7%-50.8%)]（p=0.092）；中位无进展生存期（PFS），厄洛替尼组相比对照组显著提高[21.5个月(95%CI 19.3-23.6) vs 11.9个月(95%CI 9.1-14.7)]（P=0.0003）。

虽然这是II期研究，是阶段性的研究结果，总体生存率（OS）数据尚不成熟，但代表我们在新辅助靶向治疗上走出了一步,后续结果值得期待！

去年ASCO年会和WCLC年会上，中国学者也做了靶向辅助治疗的报告（ADJUVANT研究和EVAN研究），这两项研究于今年分别在《柳叶刀•肿瘤》和《柳叶刀•呼吸医学》上发表。随后中国肺癌指南做出相应修改，将晚期靶向治疗引入早期手术患者治疗中，这也是非常重要的改变！

另外值得一提的是，今年可以说是围手术期免疫治疗的元年。有三个标志。

• 今年4月新英格兰医学杂志发表了一项新辅助免疫治疗的研究，具有划时代的意义。这是项Ⅰ期可行性试验，共纳入21例患者，最终有20例进入手术，结果显示有45%的患者的手术标本中残留肿瘤细胞不超过10%，即达到主要病理缓解。这项研究首次将免疫治疗放在术前，结果显示了非常好的效果。

• 今年ASCO、WCLC、ESMO上，都有新辅助免疫治疗的结果被报道，涉及了至少三个药物：Nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab。共同趋势是：这些药物在术前使用能够使大部分患者的肿瘤组织坏死，甚至ASCO年会中的NADIM研究结果显示，60%的肿瘤患者实现了病理完全缓解（pCR），这个数据在非小细胞肺癌治疗历史上从未出现过。接下来我们要确定的是，这么高的肿瘤坏死率能否真正转化成患者的生存获益；这些小样本研究是否能在更大样本的研究中得到确认。可喜的是！这几项关于围手术期免疫治疗的Ⅲ期研究已在全世界开展，中国是其中重要的组成部分。

• 今年在老牌的胸外科杂志，美国《胸外科年鉴》上也开始发表围手术期免疫治疗的探索结果，如伊匹木单抗在围手术期的使用，以及不可手术患者免疫治疗之后手术的探索性研究。

当然截止今天还只有小样本数据，后续需要大样本的Ⅲ期研究，需要更多数据，尤其是生存结果，需要回答患者筛选、治疗周期、单药或联合等等问题！

03  “闻癌色变”将逐渐成为历史

《医学界》：通过这些年的诊疗经历，您觉得肿瘤防治，从医患认知，到社会重视度，到诊疗水平、药物研发水平等方面发生了哪些变化？

杨帆教授：肺癌是发病率和死亡率位居第一的恶性肿瘤。20多年前晚期肺癌生存率不到1年，治疗药物很少，现在随着技术进步、新药应用，肺癌生存已经可以按“年”来记录，肺癌诊疗的发展是实体瘤中最快的。所以肺癌并不可怕，它首先可防可治，早期发现早期治疗的患者绝大多数都能达到治愈，即使发现不够及时的患者也能极大延长生存，甚至实现接近慢性病的状态，这都是非常重要的进步。

另外需要看到，技术手段的进步也在更新着我们对于肺癌的认识。比如现在测序技术的发展使大规模肿瘤基因组测序成为可能。这些测序结果如同给肿瘤细胞带上了身份标识，可以回答诸如演化、进展、耐药等动态过程，也能回答亚克隆起源的问题。采用这种思路，我们第一次发现呈磨玻璃样病灶可以存在肺内转移；利用高灵敏度的测序检测血浆中的循环肿瘤DNA（ctDNA）也为肺癌筛查、鉴别诊断、根治性治疗后复发监测、疗效评价等提供了全新的思路。

随着科学技术和临床诊疗水平的提高，我相信，肺癌会真正转化成一个可治愈或可转变为慢性病的病种！

专家简介

杨帆教授

北京大学人民医院胸外科副主任，主任医师，副教授。中华医学会胸心血管外科分会青年会秘书长，中国临床肿瘤学会非小细胞专业委员会常委，中国抗癌协会肺癌专业委员会委员，中国医学教育协会肺部肿瘤专委会委员，中国研究型医院学会肿瘤MDT专委会青委副主委，北京市医学奖励基金会肺癌青委会副主委外科组组长。Lung Cancer杂志编委，PlosONE编委。