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超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）被认为是评估导管系统及胰腺实质并发现疑似恶性肿瘤形态学改变的最有效方法，具有识别主胰管扩张及壁结节或囊内实性团块以及病变累及范围和部位的优越性能。

壁结节是鉴别IPMN的重要指标。EUS下结节最大径＞5 mm对预测IPMN发生高级别瘤变和浸润性癌的灵敏度、特异度分别为73%~85%、71%~100%。

EUS可同时行细针穿刺活检并抽吸获取囊液进行细胞学检查、淀粉酶水平测定、肿瘤标志物测定、分子分析等，有可能提高IPMN鉴别诊断的效率。

新近一项多中心、前瞻性研究²通过对1933例EUS-FNA获取的囊液进行PancreaSeq 22基因靶向二代测序（NGS），并结合其中251例外科术后病理及随访进行分析，对胰腺囊性肿瘤进行分型和风险评估。结果显示，囊液中MAPK/GNAS突变诊断IPMN/MCN的敏感性和特异性为90%和100%，若合并TP53/SMAD4/mTOR 等突变，诊断侵袭性肿瘤的敏感性和特异性为 88%和98%，再结合细胞学可达93%和95%。另有研究预测MD-IPMN的恶变风险³，共纳入58例MD-IPMN，其中26例良性（7 例手术、19 例未手术），32例恶性（31 例手术、1 例未手术），术前收集胰液细胞学，分析确定壁结节≥10 mm及胰液细胞学阳性为两个独立预测因素，诊断恶性的敏感性94%、特异性85%、准确率90%。

因此，未来针对MD-IPMN患者，并不是所有患者都需要立即外科手术，我们或许可以通过EUS获取囊液及病理进行靶向二代测序，综合分析结果进行危险分层，区别容易发生高级别瘤变或癌变的患者，并进一步制定良性患者随访策略。

经口胰管镜（peroral pancreatoscopy, POP）在IPMN中的用途主要体现三个方面：

① 根据影像学和病史判断为疑似病例需进一步明确诊断，特别是当无法鉴别慢性胰腺炎与IPMN时；

② 肉眼直视或者获取病理评估是否存在恶性肿瘤或高级别异型增生；

③ 定位IPMN病灶范围以指导手术切除的范围。POP在技术上可成功用于绝大多数IPMN（包含疑似）患者，具有较高的诊断准确度，其不良事件发生率也随着内镜技术及设备的改进在不断降低。

有研究将IPMN分为五型：1型（颗粒状黏膜）、2型（不伴血管像的鱼卵样隆起病变）、3型（伴血管像的鱼卵样隆起病变）、4型（绒毛状隆起病变）及5型（菜花型病变）⁴。该研究认为1-2型多为良性病变（增生或腺瘤），而3-5型可以为恶性（原位癌或浸润性癌）。

本中心截至目前已在胰管镜下诊断了33例IPMN。所有患者在术前均进行了EUS检查，其中20例患者在EUS下仅考虑诊断分支型IPMN（branch duct IPMN，BD-IPMN）伴主胰管扩张，经过POP直视诊断后，13例升级诊断为混合型IPMN（mix type-IPMN，MT-IPMN）或MD-IPMN；另有3例仅在EUS下表现为主胰管扩张，但POP下升级诊断为MD-IPMN。

鼓楼医院消化科既往在POP下直视所见的IPMN形态

另一方面，POP下活检用于组织学明确诊断仍然至关重要。有多项研究报道了POP引导下的靶向活检的结果，灵敏度从13%~100%不等，特异度在53%~100%之间。这种差异可能是由于活检钳难以操作，通过POP获得的活检标本较小，使得病理诊断变得困难。因此，为了提高POP引导下的靶向活检和细胞学的诊断率，未来的研究需要进一步探讨细胞学检查和活检标本的最佳采集方法。

外周血检测具有无创、快速的特点。既往研究利用细胞外囊泡检测技术分析显示，血循环细胞外囊泡中MUC5AC高表达能高效鉴别浸润性IPMN，效能优于影像学，且能提高影像学及传统高危因素的灵敏度，减少手术病例的漏诊⁵。另有研究通过蛋白芯片、定量PCR检测302例IPMN患者血清并结合支持向量机分类器筛选出可用于鉴别恶变病例的26个蛋白和7个microRNA，进一步分析后构建了基于5个蛋白和3个microRNA的整合模型，该模型优于指南中危险因素的鉴别效能，展现了血清分子检测用于IPMN患者风险分层的广阔前景。此外，基于临床特征、影像特征及囊液遗传和生化标志物，也有研究通过机器学习开发出了综合检测模型CompCyst，其较传统临床和影像特征能更精准地识别需要手术的囊性肿瘤患者，可减少非必要手术及相应并发症和减轻经济负担⁶。

胰管镜可用于术前检查以评估病变的范围和准确位置，以及识别跳跃性病变。然而，尽管目前报道中其诊断准确性较高，但由于方法学上的缺陷和研究间的异质性，胰管镜在IPMN诊断中的作用有待大型多中心前瞻性研究结果进一步评估。未来基于胰管镜在IPMN诊治中的作用，对于无法或拒绝外科手术的IPMN患者，胰管镜在制定未来随访策略中的作用值得期待。