患者信息

51岁女性，因“喘憋伴双下肢无力6小时”入院。

现病史

晨起无诱因出现双下肢无力，伴头晕、恶心与喘憋，无头痛、呕吐及意识障碍，发病后病情相对稳定。

既往史等

有宫颈手术史，无其他基础疾病。

体格检查

入院查体生命体征相对稳定，但脉搏达124次/分，血氧饱和度88%，呼吸频率偏快，体温38.3℃，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音。因以神经症状为主诉，先入住神经内科。神经内科查体双下肢肌力四级，腱反射存在，巴氏征阴性，粗侧感觉未见明显异常，共济运动尚可，脑膜刺激征阴性。。

辅助检查

初步诊断

社区获得性肺炎

I型呼吸衰竭

可逆性胼胝体压部综合征

诊疗过程

给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，以及化痰、平喘、改善神经代谢等治疗，但病情持续加重，出现喘憋、发热，呼吸频率达50次/分左右，指脉氧90%左右，体温39.1℃，因呼吸衰竭转入ICU。

转入ICU时，患者氧合指标差，经皮氧饱和度88%，呼吸频率30次/分，仍发热，氧合指数120 mmHg。检验单指标显示白细胞计数9400，中性粒细胞比例94.1%，PCT 2.12纳克/毫升。考虑为重症肺炎，给予氧疗、气管插管有创机械通气，抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦联合多索茶碱、左氧氟沙星，同时进行化痰、营养支持及DVT预防。

重症社区获得性肺炎诊疗思路

诊断标准

依据2016年中国成人社区获得性肺炎诊治指南，社区获得性肺炎指在院外获得的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期内发病的肺炎。重症肺炎诊断标准为符合一项主要标准或大于3项次要标准。

主要标准包括需要机械通气、脓毒性休克且积极液体复苏后仍需血管活性药物支持；次要标准有呼吸频率超过30次/分、氧合指数小于等于250 mmHg、多肺叶浸润、意识障碍或定向障碍、血尿素氮≥7.14 mmol/L、收缩压<90 mmHg且需积极液体复苏。本病例患者符合多项标准，确诊为重症CAP，具备入住ICU治疗指征。

抗感染治疗

1) 经验性治疗：根据患者临床特点，无基础疾病的青壮年常见病原体如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等；有基础疾病或≥65岁老年人，多考虑肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。本病例患者为无基础疾病的中年女性，初始可选择β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、第三代头孢菌素或厄他培南联合四环素类或大环内酯类药物，也可选择呼吸喹诺酮类药物。因初始β-内酰胺酶抑制剂治疗效果不佳，调整为头孢哌酮舒巴坦联合喹诺酮类治疗。

2) 目标性治疗：获得病原学结果后，参照药敏结果转为目标性抗感染治疗。

辅助治疗

包括液体复苏、维持电解质平衡、营养支持、氧疗和辅助通气、肺部物理治疗。部分患者可应用糖皮质激素、IVIG、他汀类药物，但不常规给予丙种球蛋白和糖皮质激素治疗。常规拮抗剂无效时，可使用体外膜肺氧合措施。

病情进展与治疗调整

患者插管机械通气后病情仍恶化，复查CT显示右下肺炎症病灶四天内明显加重，右肺出现弥漫性实变影。进行支气管镜肺泡灌洗，仅见少量粘稠痰液，无明显气道分泌物阻塞，支气管粘膜充血水肿。患者氧合指数和循环功能持续恶化，血压降至76/41 mmHg，体温38℃，在纯氧吸入和15cmH₂O PEEP条件下，动脉血氧分压仅65 mmHg。按照脓毒症休克指南，给予集束化治疗方案，采取液体复苏、保护性通气策略。此时患者氧合指数达重度ARDS标准（70mmHg），同时合并脓毒症和感染性休克。

针对病情，联系相关科室会诊后升级抗生素为亚胺培南联合左氧氟沙星，给予积极液体复苏，机械通气采用小潮气量、肺复张手法及俯卧位通气，进行器官功能支持和免疫调节等治疗。但机械通气6小时后，患者氧合指标持续恶化，动脉血氧分压降至59.2 mmHg，氧合指数低于60 mmHg，平台压维持在15 cmH₂O，考虑实施体外膜肺氧合（ECMO）支持。根据重症医学指南，对于可逆性呼吸衰竭伴严重低氧血症等情况，选择VV-ECMO支持治疗。ECMO上机前患者心率132次/分，脉氧饱和度87%，收缩压80 mmHg左右，上机后体征明显改善，氧合指标达100%，循环状态稳定。

之后肺泡灌洗结果回报，NGS检测为鹦鹉热衣原体。鹦鹉热近年报道增多，其病原体为革兰阴性专性胞内菌，属非典型病原体，通过接触带菌禽类排泄物、吸入分泌物或羽毛感染。临床表现常见发热、头痛、肌痛、干咳，可致肝功能损伤、皮肤玫瑰疹，累及肺可出现肺炎和ARDS，还可能引发心肌炎、心包炎、心内膜炎及肾功能衰竭。检验方面，医院内分子学检测开展较少，微生物培养耗时长、风险高，部分病原体无血清学检验抗体，多通过宏基因检测确诊。治疗首选细胞内活性较高的四环素类药物，也可选择大环内酯类或呼吸喹诺酮类抗菌药，儿童首选大环内酯类，抗感染疗程一般10-14天，难治患者可延长至三周，常规可单一用药，重症患者可协同用药。本病例调整为多西环素联合阿奇霉素治疗。

心跳骤停与肺栓塞的应对

患者在第14天撤离ECMO，序贯停用呼吸机并拔除气管插管。第20天，患者在床上翻身时突然面色青紫、心跳骤停。立即给予气管插管机械通气和心肺复苏，两分钟后恢复自主心跳，但血气分析氧分压仅13.1mmHg。按照H's and T's原则分析，患者重症肺炎恢复期，生命体征稳定，无高血压、心脏病等基础疾病，考虑呼吸系统问题致呼吸衰竭反复可能性小。床边筛查心脏超声无问题，心内科超声医师检查显示三尖瓣反流，但无右心增大及D字征改变，心源性猝死可能性不大。患者代谢和电解质稳定，中枢神经系统问题致呼吸停止可能性也不大，综合考虑肺栓塞可能性最大，尽管心脏超声无阳性改变。

评估患者VTE风险，内科患者常用Padua评分，此患者评分大于5分，为高危人群。虽当时生命体征和氧合指标不允许外出做CTPA等影像检查，但高度怀疑肺栓塞，紧急联系血管外科开通绿色通道，快速进行肺动脉造影，发现双肺动脉主干栓塞。因情况紧急，手工推注造影剂，给予导管溶栓并安放下肢静脉滤器。术后患者昏迷，但体征稳定，两小时内返回病房，氧分压达200 mmHg。术中氧合指标最差时脉搏氧饱和度低于50%，术后给予两天亚低温及复温治疗，患者意识恢复，停用呼吸机，拔除气管插管，肺部情况好转，可下地康复治疗。

反思治疗过程，患者早期D-二聚体指标一直较高，ECMO上机用普通肝素抗凝，下机后用低分子肝素抗凝，但D-二聚体指标未下降反而升高，可能常规剂量低分子肝素抗凝未达有效治疗剂量，是导致PE发生的原因之一。