一、延缓慢性肾脏病进展推荐更新背景

全球慢性肾脏病的患病率约为9%，慢性肾脏病患者的发病风险和死亡风险均会增加。白蛋白尿水平升高等危险因素是慢性肾脏病进展的主要诱因。指南重点关注成人慢性肾脏病的管理及延缓其进展的相关建议。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）工作组由儿科、成人及老年肾病学家、内科医生以及方法学、检验医学和公共卫生领域的专家组成。更新了2012年KDIGO慢性肾脏病指南中的系统评价，并在适当时机开展了新的系统评价。

二、延缓慢性肾脏病进展推荐更新内容

1.对于估算肾小球滤过率（eGFR）低于60mL/（min·1.73m²）的患者，建议将每日蛋白质摄入量限制在0.8g/kg体重（2C）。

2.在耐受情况下，建议采用标准化诊室血压测量，将收缩压目标控制在120mmHg以下（2B）。

3.对于患有糖尿病且白蛋白尿中度至重度升高［尿白蛋白/肌酐比值（UACr）>30mg/g］的患者，以及无糖尿病但有中度（2C）或重度（1B）白蛋白尿（UACr>300mg/g）的患者，应启用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。

4.对于eGFR至少为20mL/（min·1.73m²）的2型糖尿病患者，以及患有CKD且有白蛋白尿（UACr>200mg/g）或心力衰竭的非糖尿病患者，推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（1A）；对于eGFR为20~45mL/（min·1.73m²）且无糖尿病或白蛋白尿的患者，建议使用此类抑制剂（2B）。

5.对于血清钾正常、eGFR>25mL/（min·1.73m²）且在接受最大耐受剂量的RAS抑制剂治疗后仍持续存在白蛋白尿UACr>30mg/g的2型糖尿病患者，建议加用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）（非奈利酮）（2A）。

三、延缓慢性肾脏病进展推荐内容证据来源

证据审查共纳入145项随机临床试验（RCT）和232项观察性研究。发布了14项关于延缓慢性肾脏病进展的建议，其中7项为1级推荐，且有6项基于A或B级确定性证据。

建议eGFR低于60mL/（min·1.73m²）的患者将每日蛋白质摄入量限制在0.8g/kg体重，这一建议基于生理学研究表明，尿素和其他尿毒症毒素的蓄积会导致肾小球内压升高、肾小球高滤过以及肾脏疾病进展。在一项为期13年的前瞻性队列研究中，校正年龄、性别、基线eGFR和每日总能量摄入（未校正白蛋白尿水平）后，每日蛋白质摄入量最高四分位数组（平均1.7g/kg体重）与最低四分位数组（平均0.6g/kg体重）相比，eGFR快速下降［定义为每年至少下降3mL/（min·1.73m²）］的风险增加（比值比为1.31；95%CI：1.02~1.69）。一项针对10项随机临床试验［1010名eGFR <30mL/（min·1.73m²）且无糖尿病的参与者］的荟萃分析显示，与低蛋白或正常蛋白饮食组（458/1000例肾衰竭事件）相比，极低蛋白饮食组的肾衰竭风险更低（估计293/1000例；风险比为0.64；95%CI：0.49~0.85）。然而，目前缺乏比较不同蛋白质摄入量对结局影响的大型随机临床试验，且不建议有营养不良风险的患者采用低蛋白饮食。

对于患有慢性肾脏病和高血压的患者，建议采用标准化诊室血压测量，将收缩压目标控制在120mmHg以下。SPRINT试验［9361名参与者；28%的参与者基线eGFR<60mL/（min·1.73m²）］中，与收缩压目标<140mmHg组相比，目标<120mmHg组的主要复合终点（心肌梗死、急性冠脉综合征、中风、急性失代偿性心力衰竭或心血管原因死亡）年风险降低（1.65% vs 2.19%；P=0.003）；基线患有慢性肾脏病的患者中，效应量相似。

RAS抑制剂是合并糖尿病的慢性肾脏病患者以及合并白蛋白尿的非糖尿病慢性肾脏病患者的一线药物治疗方案。对于eGFR≥20mL/（min·1.73m²）的2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，以及有白蛋白尿（UACr>200mg/g）或心力衰竭的非糖尿病慢性肾脏病患者，推荐加用SGLT2抑制剂。多项安慰剂对照随机临床试验表明，使用SGLT2抑制剂可降低慢性肾脏病进展、急性肾损伤、心力衰竭住院和心血管死亡的风险。一项针对13项随机临床试验（90409名慢性肾脏病患者）的荟萃分析显示，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂与肾脏疾病进展风险降低相关（1.97% vs 3.16%；相对风险0.63；95%CI：0.58~0.69），且与心血管原因死亡或心力衰竭住院风险降低相关（7.9% vs 9.96%；相对风险0.77；95%CI：0.74~0.81），糖尿病患者和非糖尿病患者的结果相似。

报道显示，非奈利酮等非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂可降低eGFR≥25mL/（min·1.73m²）、2型糖尿病且有白蛋白尿（UACr≥30mg/g）的慢性肾脏病患者的心血管风险和心力衰竭住院风险。对两项纳入13026名患者的随机临床试验进行的汇总分析显示，与安慰剂相比，非奈利酮降低了肾衰竭［定义为终末期肾病或eGFR持续降至<15mL/（min·1.73m²）］的风险，并使eGFR持续降低57%。接受非奈利酮治疗的患者与安慰剂组相比，肾脏原因死亡率降低（5.5% vs 7.1%；P<0.001），且心血管原因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中风或心力衰竭住院的风险降低（12.7% vs 14.4%；P=0.002）。

四、延缓慢性肾脏病进展CKD药物治疗的潜在危害

治疗的潜在危害基于药物单独使用或联合使用相关的不良事件。例如，14%接受非奈利酮治疗的患者会出现高钾血症，而接受安慰剂治疗的患者这一比例为6.9%，因此在用药开始后需要定期监测钾水平（1个月时监测，之后每4个月监测一次）。对于患有慢性肾脏病和心力衰竭的患者，考虑到治疗心力衰竭时可能出现低血压加重的风险，维持针对心力衰竭的指南导向药物治疗可能需要调整慢性肾脏病的药物治疗方案。

五、讨论

高蛋白摄入与肾脏疾病进展相关；然而，支持限制膳食蛋白质的证据主要基于观察性研究。同样，建议慢性肾脏病患者采用低钠饮食（<2g/天），主要也是基于观察性证据—减少膳食钠摄入可降低血压和白蛋白尿水平。因此，药物治疗仍是慢性肾脏病的一线治疗方案，包括对大多数患者使用RAS抑制剂，同时需留意低血压、咳嗽或高钾血症等不良反应。研究表明，与停用RAS抑制剂相比，eGFR<30mL/（min·1.73m²）的慢性肾脏病患者使用RAS抑制剂可降低5年死亡率和主要不良心血管事件发生率。多种新疗法，包括SGLT2抑制剂，与糖尿病合并慢性肾脏病患者的肾脏和心血管结局改善相关。

六、未来研究或正在进行的研究方向

需要高质量的研究为慢性肾脏病患者的膳食和盐摄入建议提供依据。自2024年指南发布以来，已有多项关于新型药物类别的研究发表，包括胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。例如，一项针对3533例2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的随机临床试验显示，司美格鲁肽可使主要肾脏疾病结局［肾衰竭：透析、移植或eGFR<15mL/（min·1.73m²）］、eGFR较基线至少降低50%或肾脏原因死亡率降低21%，并使心血管原因死亡率降低29%。此外，关于SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂的联合治疗，以及这些药物类别在慢性肾脏病进展风险较低的患者（如白蛋白尿水平较低的患者）中的疗效，相关研究较少。

来源：肾脏在线 Nephrology Online