病例作者

病例类型:常规病例

年龄：59

性别：男

主诉：右下肢肿胀1周，呼吸困难伴胸痛4天

现病史：该患缘于1周前无明显诱因出现右下肢肿胀，未在意。4天前出现呼吸困难伴有胸痛，无咯血，就诊于当地医院，给予抗感染及对应治疗（貝体药物及剂量不详）后，右下肢肿胀明显缓解，但胸痛及呼吸困难末见明显好转，今为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“呼吸困难待查”收入我科。病程中无咳嗽、咳痰，无发热、乏力。

既往史：“双侧股骨头环死”病史10余年，未治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认药物、食物过敏史。

临床可能性评估：修订版Geneva评分3分 （心率116次/分 2分，右下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿1分）。

初始危险分层：高危

出血风险评估：出血低危

体格检查：T36.5℃，P116次/分，P21次/分，Bp165/90mmHg，SPO2 96%（吸入氧流量2L/min）。一般状态欠佳，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤未见明显增强及减弱，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及明显啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏、腹部查体未见阳性体征。右下肢轻度水肿。

实验室检查：血气分析：pH:7.43，PaCO2：43mmHg，PaO2：97mmHg（吸入氧流量2L/min）； 血常规：白细胞5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比62.6%，血小板172×10^9/L； D二聚体：8.49ug/ml（正常值：0-1ug/ml） 肌钙蛋白：0.04ng/ml（正常值：0-0.03ng/ml） BNP：79pg/ml 。肿瘤标志物：铁蛋白276.62ng/ml。

心电图

描述：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，T波倒置，QT间期延长

描述：肿瘤标志物：铁蛋白276.62ng/ml

描述：肌钙蛋白：0.04ng/ml（正常值：0-0.03ng/ml）

描述：D二聚体：8.49ug/ml（正常值：0-1ug/ml）

描述：血气分析：pH:7.43，PaCO2：43mmHg，PaO2：97mmHg（吸入氧流量2L/min）

影像学检查

描述：肺动脉栓塞，左肺下叶肺动脉局部管腔密度减低，不除外栓塞所致，考虑右下肢静脉血栓形成。

描述：心内结构及心功能未见明显异常。

描述：双侧下肢动脉硬化，右侧下肢股浅静脉中下段血栓，右侧下肢腘静脉/胫后静脉及腓静脉血栓，右侧下肢多支肌间静脉丛血栓，病情变化随诊。

描述：肺动脉栓塞，左肺下叶肺动脉局部管腔密度减低，不除外栓塞所致，考虑右下肢静脉血栓形成。

描述：肺动脉CTA未见异常

初诊内容：双侧肺动脉栓塞、右下肢深静脉血栓形成

危险分层：血压：165/90 mmHg，超声心动图未发现右心超负荷增加，但该患者肌钙蛋白阳性。危险分层为中低危组。

治疗过程：入院后予以利伐沙班抗凝（15mg 2/日 口服）治疗，于口服第21天后改用利伐沙班（20mg 1/日 口服）抗凝治疗。

其他治疗：无

出院时情况：患者胸痛明显好转，无明显呼吸困难，右下肢肿胀略缓解。体查：T 36.7℃，P 85次/分，R 18次/分，Bp 138/75 mmHg，SPO2 98%，口唇无发绀，颈静脉无充盈，听诊双肺未闻明显啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏、腹部查体未见阳性体征。右下肢轻度水肿。 心率85次/分，律齐。复查WBC 5.9×10^9/L，PLT 231.0×10^9/L，Hb 151 g/L。肾功能正常，D-二聚体 0.6 mg/L，凝血功能、肌钙蛋白、BNP正常。

出院用药：利伐沙班抗凝治疗。

门诊随访：出院后患者一般情况可，偶有胸痛、无痰中带血、气促、明显呼吸困难、咳嗽，咳痰等不适。出院后一直服用利伐沙班(开始21天给予负荷量利伐沙班 15 mg Bid，21天后改为20 mg Qd)。5个月后复查胸部CTPA，提示肺动脉CTA未见明显异常。

概括：一个影像学病变面积较大，分组为中低危险组，无血液动力学改变的肺栓塞，抗凝治疗是首选治疗方案，病变的面积及范围不应成为医生选择是否溶栓治疗的参考标准。

治疗依据：《2014ESC急性肺栓塞诊断及管理指南》、中国《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》

诊疗小结：1、患者为老年男性，以下肢肿胀、呼吸困难及胸痛为主要表现，入院修订版Geneva评分3分，临床评估肺血栓栓塞症高度可能，行肺动脉CTA检查，结果回报肺栓塞及右下肢深静脉血栓诊断明确，同时影像学检查提示患者肺动脉病变范围较大，患者超声心动图无右心超负荷增加表现，但该患者肌钙蛋白阳性，危险分层为中低危组，治疗上未选择溶栓治疗，而是选择给予利伐沙班抗凝治疗（15mg BID，21天后调整为20mgQD口服）。

2、本例病人从病变范围上考虑，临床医生容易选择溶栓治疗，不恰当的治疗会大大加重患者出血风险。该患者治疗上应根据指南推荐，先通过sPESI对患者进行分组，进一步指导及规范治疗。指南推荐：在无血液动力学改变的情况下（中低危组）选择抗凝治疗，而并非溶栓治疗。鉴于对溶栓指征的争议,国内外学者就中危APE患者的溶栓治疗进行了大量研究。于2014年发表的PEITHO研究在13个国家76个中心纳入1005例中危患者,同时其右室功能障碍及心脏生物学标志物同为阳性（即新指南提出的中高危患者），随机分组后分别接受替奈普酶+普通肝素或安慰剂+普通肝素治疗,并进行为期30 d的随访。研究结果提示：治疗7 d后，溶栓治疗较安慰剂治疗可显著降低血流动力学失代偿的发生率（1.6% vs. 5.0%，OR= 0.30，95%CI :0.14~0.68，P=0.002）。但全因死亡率无明显改善（1.2% vs. 1.8%，OR=0.65，95%CI：0.23~1.85，P=0.42）。30 d随访其全因死亡率仍无明显差异。同时，溶栓治疗将显著增加出血（包括颅外大出血、颅内大出血及非大出血）和卒中风险（包括缺血性及出血性卒中）。但主要不良事件的发生率在30 d时并无明显差异（10.9% vs.11.8%，OR=0.91，95%CI：0.62～1.34，P=0.63）。2014年发表于JAMA杂志的一项荟萃分析纳入了2014年之前完成的共16项临床试验，共涉及2115例受试者。其中八个试验（共涉及1775例患者）明确表明纳入了具有中等风险的肺栓塞受试者。其主要终点为全因死亡，次要终点为肺栓塞（PE）复发。主要安全性终点为大出血，次要安全性终点为颅内出血。该作者认为：溶栓治疗具有更高的严重出血风险及更大的颅内出血风险。在中危PE患者中，溶栓治疗获得更多的严重出血事件。

3、本例病人形成血栓的危险因素考虑为股骨头坏死后患者卧床时间延长，制动后导致血流速度减慢，进一步导致血栓的形成。该患者经过3个月抗凝治疗后，患者行动不便未复查CTPA，而是抗凝治疗5个月后复查CTPA，未见明显肺动脉栓塞，证明本例患者抗凝治疗有效，初始未选择溶栓治疗是正确的。此患者应加强康复治疗及管理，避免新的血栓形成。

推荐理由：亮点突出（溶栓指针与栓塞影像学无关）；资料收集较完善；诊治较规范；讨论较全面，有一定借鉴意义。