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作者：上海交通大学医学院附属第一人民医院 刘芳
糖尿病足溃疡的发生与高血糖及其代谢紊乱引起的神经血管并发症、细菌感染和足底压力异常等多方面有关。国际糖尿病足病工作组（IWGDF）在今年5月份荷兰海牙举行的国际糖尿病足大会上，公布了更新的2023版《糖尿病相关足病防治临床实践指南》（Practical Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease- IWGDF 2023 update，以下简称《IWGDF 2023版指南》）。
《IWGDF 2023版指南》指出，糖尿病足溃疡的内科药物治疗除了综合代谢控制外，主要包括抗感染、恢复组织灌注、减压、创面愈合及个人因素管理5个方面。当然，在治疗之前或者同时，应进行规范和全面的糖尿病及其慢性并发症评估，以及主要脏器功能、营养状态等全身状况和足部局部情况包括供血、神经病变和骨骼结构、感染病原等系统评估，精确进行足溃疡分型和分级，以便确定系统完整的个体化治疗方案。
《IWGDF 2023版指南》建议，在治疗过程中，医护人员需要帮助患者及陪护人全面了解治疗方案，并指导患者进行正确的足部自我护理。由于抗感染治疗、恢复下肢血管病变的组织灌注、减压和促进溃疡创面愈合有专门章节，因此本文主要介绍糖尿病足病患者的代谢控制、抗感染治疗、活血原则和神经病变等其他并发症治疗等几个方面。
糖尿病足病患者多合并多种慢性并发症、并存感染和由感染渗出消耗导致的营养状态不佳，因此降糖治疗药物应以胰岛素为主。对于合并酮症或酮症酸中毒者，先用小剂量胰岛素持续静滴的方法纠正酮症，同时补钾等维持水电平衡。对于不合并酮症和酮症纠正后的患者，可启动一日4次皮下胰岛素注射（三餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物、睡前长效基础胰岛素）的强化降糖方案。
建议常根据患者的体重和初始血糖，按0.4～1.0 U/kg/d的标准计算每日胰岛素总剂量，把总剂量按基础胰岛素一半、餐前一半的原则分配到三餐前注射。之后监测患者三餐前、餐后2 h和睡前、凌晨2点的血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，同时可辅以二甲双胍、阿卡波糖、二肽基肽酶抑制剂（DPPi）等口服降糖药物，直至血糖控制达标，且尽量避免大幅度波动。一般来讲，指南推荐的血糖控制目标值是：空腹和餐前血糖为4.4～7.0 mmol/L；餐后血糖低于10.0 mmol/L。
选择降压药物之前，首先要了解肾脏功能和并发症状况。如果根据血肌酐估计的肾小球滤过率（eGFR）超过30 ml/min/1.73 m2，选择肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类。血压不能良好控制时，可加用钙通道阻滞剂（CCB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等利尿剂和β受体阻滞剂。如果eGFR低于30 ml/min/1.73 m2，可选择CCB、α和β受体阻滞剂以及适当的利尿剂。对于糖尿病足溃疡（DFU）患者，理想的血压控制标准一般是低于130/80 mmHg；对于高龄、肾脏功能差和心脑血管等并发症严重者，可适当放宽到140/90 mmHg以下。
对于合并周围血管病变的DFU患者，给予口服他汀类药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，若肝功能有异常者，可选择依折麦布口服；总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）特别高、肝酶异常者，可用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK9）抑制剂依洛尤单抗皮下注射，使血脂控制达标，即LDL-C低于2.6 mmol/L，同时合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者，LDL-C宜控制在1.8 mmol/L以下。
按照糖尿病饮食的原则，给予患者低糖低脂饮食，但需要考虑足溃疡感染渗出蛋白质消耗增多和伤口愈合的因素，适当增加蛋白质的摄入。同时，DFU患者需要适当制动而非鼓励锻炼，还需要鼓励患者纠正烟酒等不良嗜好，尤其要戒烟。
糖尿病足溃疡的感染直接威胁患足或患肢的预后。如果经初步评估诊断感染，则需要及时治疗。先根据感染时间和局部表现，经验性选择抗生素。使用抗生素之前应进行分泌物培养和药敏试验，确定感染的病原菌，待培养结果出来之后，针对性地选择敏感抗生素。软组织感染通常需要1～2周抗生素治疗，如感染改善较慢或合并严重周围动脉病变（PAD），抗生素治疗需要更长时间。《IWGDF 2023版指南》对糖尿病足溃疡感染诊治路径进行了清晰的描述（见图1）。
图1 糖尿病足溃疡感染治疗路径
下肢缺血影响足部溃疡的愈合。如果在评估中发现下肢动脉病变特别是严重下肢缺血（CLI），应考虑进行药物治疗和血管介入治疗，重建下肢血运。常用改善下肢循环的药物包括前列腺素制剂、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶等。《IWGDF 2023版指南》梳理了糖尿病足溃疡合并缺血的诊疗路径（见图2）。
图2 足溃疡合并缺血诊疗路径
创面治疗的原则包括清创术、伤口床准备、负压引流、新型敷料和使用改变创面生理环境的新技术等，这些措施在治疗慢性病足溃疡中至关重要。相较于2019版指南，《IWGDF 2023版指南》首次对局部氧疗进行了有条件的积极推荐。
根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》的推荐，可应用以下几类药物：
①机制治疗药物如抗氧化剂-硫辛酸、醛糖还原酶抑制剂伊帕斯他、神经营养剂甲钴胺、微血管扩张剂胰激肽原酶、贝前列腺素钠等；
②细胞能量代谢改善剂乙酰左卡尼丁等；
③改善足疼痛症状的药物，包括抗惊厥药物如普瑞巴林和加巴喷丁、三环类抗抑郁药物度洛西汀、5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取抑制剂、阿片类药物等。
糖尿病肾脏病变
同时合并微量或临床蛋白尿者，可应用RAAS阻断剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、MRA和一些中成药如黄葵胶囊等，减少蛋白尿、改善肾病，也有利于控制血压、纠正营养状态。
根据眼底摄片的结果和眼底病变的程度，选择使用羟苯磺酸钙、甲钴胺等口服药物；3级以上者辅以激光光凝治疗和血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂注射；严重者眼科手术治疗。
他汀类药物和抗血小板药物可改善ASCVD。存在射血分数保留的心衰，可以应用β受体阻滞剂和新型MRA如非奈利酮，谨慎使用SGLT2i。
存在下肢血管病变的患者，往往同时存在脑小血管梗死、缺血甚至突发面积较大的脑梗死。因此，同时用他汀类、氯吡格雷等很重要，必要时加用尼莫地平、己酮可可碱、活血化瘀中药等改善脑循环的药物。
除上述治疗外，还应积极治疗患者个体因素，包括治疗水肿或营养不良，如因溃疡脓液渗出蛋白质消耗导致的低蛋白血症，需要适当补充白蛋白、氨基酸、维生素、氯化钾等营养物质；如有贫血可给予铁剂或者促红素，改善营养状况，维持水电解质平衡；如患者有紧张、沮丧、焦虑等情绪问题，可适当使用安眠类、抗抑郁药物或者心理沟通，治疗抑郁症和其他心理-社会障碍。
参考文献
国家标准化代谢病管理中心（MMC）省级中心南部负责人
中华医学会内科学分会委员
中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组委员
中华医学会内分泌病学分会基础学组委员
中国民族卫生协会卫生健康技术推广内分泌代谢专委会副主任委员
中国微循环学会糖尿病与微循环专委会委员
上海市医学会糖尿病专科分会糖尿病足与大血管病变学组副组长
带领糖尿病足MDT团队建立一系列神经血管病变筛查、精确诊断和足溃疡防治技术
参与绘制中国糖尿病地图，参编中国糖尿病足病防治指南、中国基层糖尿病防治指南、2型糖尿病泛血管疾病专家共识等
答：保护性感觉丧失或周围动脉病变及以下1个或多个表现：足溃疡史、小截肢或大截肢、终末期肾病。
答：每1～3月筛查1次。
明日预告：糖尿病下肢动脉病变的内科治疗
注：本文来源于中国医学论坛报“领航计划”项目专题，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。
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