为贯彻落实《提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知（国卫办医函〔2016〕1281号）》文件精神，切实提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊断和抗菌药物合理使用能力，逐步建立高素质、高水平的感染性疾病诊疗管理团队，6月28-29日，由国家感染性疾病医疗质量控制中心、北京市感染（传染）性疾病治疗质量控制和改进中心、首都医科大学附属北京地坛医院联合主办的“第二届细菌真菌感染诊疗学习班”在京举行。

开幕致辞：加强细菌真菌感染诊疗能力学习，为医疗质量安全保驾护航

国家感染性疾病医疗质量控制中心李昂主任在开幕式致辞中表示，抗生素使用是临床医生必须掌握的技能，但临床医生对于抗生素的使用仍存在很多误区，尤其是面对孕妇、儿童等特殊人群，很多医生常常无从下手。同时，随着抗感染药物的广泛使用，耐药问题的不断突出，中西医结合治疗作为提升感染性疾病临床疗效、减少耐药问题的重要方式，越来越受到临床工作者的重视，但很多医生对此也是一知半解。本届学习班，专家们将围绕这些问题进行专题讲座，为学员们提供思路。

国家卫健委医疗质量与评价处高嗣法主任科员指出，细菌和真菌感染对于整个医疗质量的影响是不可估量的，因为感染性疾病不仅仅是感染科需要面对的问题，更是医院所有科室需要重视的问题。本次学习班将传授给医生细菌真菌感染诊断和抗菌药物合理使用技能，不断提升医疗质量。

首都医科大学附属北京地坛医院陈志海教授、蒋荣猛教授及刘景院教授，北京大学第一医院王贵强教授，北京协和医院马小军教授，北京大学人民医院高燕教授等18位知名专家学者围绕临床微生物学、抗菌药物合理应用、常见细菌真菌感染的抗菌治疗、儿童感染的诊疗、抗感染的中西医结合治疗展开专题讲座和病例讨论，为所有参会学员献上一场学术盛宴。

腹腔感染抗菌药物选择

北京大学人民医院高燕教授：腹腔感染，是指一系列腹腔感染性疾病，复杂腹腔感染致病菌复杂多样，疾病种类繁多，在选择抗菌药物进行治疗时，需要考虑不同感染部位的致病菌。在抗菌治疗时，需把握以下原则：在治疗开始前，尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验，然后根据感染部位和性质，对病原菌以及耐药耐药情况进行评估，选择适当药物开始经验性治疗。

对于阴性杆菌造成的腹腔感染，其治疗策略包括：

Ø  产ESBLs（-）：可选头孢菌素、喹诺酮类，其治疗效果不比碳青霉烯类效果差；

Ø  产ESBLs（+）：重症感染、中枢感染、血流感染、脓毒症、严重的腹腔感染、重症肺炎首选碳青霉烯类；

Ø  产Ampc酶（头孢菌素酶）：首选碳青霉烯类，次选头孢吡肟。

抗菌治疗延迟（>24小时）、APACHE Ⅱ评分≧15分、高龄、多脏器功能不全等是腹腔感染控制不佳的高危预测因素，临床医生需从以上方面着手，控制腹腔感染。

新形势下“大感染学科”建设和人才培养

北京大学第一医院王贵强教授：细菌耐药问题是严峻的公共卫生挑战，控制耐药已成为高度全球共识 ，抗菌药物应用管理的核心是合理应用，对于抗菌药物的临床应用，应把握以下原则：

Ø  诊断为细菌性感染者，有指征时才能应用抗菌药物；

Ø  尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；

Ø  按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药；

Ø  综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。

对于“大感染学科”建设，感染病预防控制和诊断治疗的相关学科建设势在必行。要整合感染疾病科、临床微生物和医院感染控制科等相关科室，协同发展，提升我国感染性疾病诊治水平，为保障人民健康做出贡献！

耐药革兰阴性菌治疗

北京大学第一医院李湘燕副教授：目前，临床上重点的耐药革兰阴性菌病原体包括：产ESBL的肠杆菌科细菌、碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）、碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CR-AB）和碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌（CR-PA）。对于这些耐药病原体的针对性治疗，临床医生首先要读懂微生物报告解读，然后再选择抗菌药物。

而对于药物的选择，碳青霉烯类药物、多粘菌素、替加环素、氨基糖苷类、磷霉素、 舒巴坦及其复合制剂等都可用于这些耐药病原体的针对性治疗。但由于耐药机制和药物特性的差别，要选用合适的抗菌药物来治疗不同种类的耐药革兰阴性菌病。碳青霉烯类药物（包括亚胺培南、美罗培南、多立培南等）仍是治疗碳青霉烯耐药肠杆菌（MIC≤4-8mg/L）的重要药物，但需要联合治疗；美罗培南可用于中枢感染......

对于广泛耐药的革兰阴性杆菌（XDR-GNB）感染，要强调个体化治疗。在开始治疗前，必须要先明确是感染，还是定植？在治疗过程中，要综合考虑感染部位的情况、病原体生长特点、MIC值（不仅仅关注“敏感”和“耐药”问题）、联合用药、PK/PD指导用药、依据病生理情况调整剂量，若有明确病灶，必须先清除病灶，去除危险因素后再治疗。 

荚膜组织胞浆菌病

首都医科大学附属北京地坛医院蒋荣猛教授：作为由荚膜组织胞浆菌引起的传染性很强的肉芽肿性疾病，荚膜组织胞浆菌病尽管在国内少见，但其预后很差，常由呼吸道传染，先侵犯肺，再波及其他单核巨噬细胞系统如肝、脾，也可以侵犯肾、中枢神经系统及其他脏器。蒋教授从荚膜组织胞浆菌病的流行病学出发，就荚膜组织胞浆菌病的临床表现、诊断标准、治疗方式等方面展开深入讲解，让基层临床医生了解荚膜组织胞浆菌病，以在后期的诊疗活动中注意警惕。

侵袭性曲霉病的诊治

北京协和医院范洪伟教授：曲霉菌广泛分布于自然界土壤、植物及空气中的腐生丝状真菌病原体，可侵犯肺、脑膜、骨、口鼻黏膜及皮肤。机体因素在侵袭性曲霉病感染的发生过程中起着至关重要的作用，长期中性粒细胞减少、接受高剂量糖皮质激素、细胞免疫应答慢性受损的其他药物或疾病人群都是曲霉菌的易感人群。

侵入不同的组织，侵袭性曲霉病的临床表现不同，慢性肺曲霉病、变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）、霉菌性鼻窦炎等是临床常见的曲霉菌感染导致的疾病。而对于曲菌病的诊断，范教授强调，要基于危险因素评估、影像学表现、病原学检查、血清学检查（G实验、GM实验）以及病理涂片进行诊断，并对每一个步骤详细解读。目前，曲霉菌的治疗药物主要有三种：多烯类、唑类和棘白菌素类，要依据患者的病情，具体使用。

血流感染和感染性心内膜炎的诊治

首都医科大学附属北京地坛医院刘景院教授：血流感染（BSI）是临床上重症感染性疾病之一，对机体所有脏器，特别是心脏瓣膜、关节等严重损害，可导致休克、弥散性血管内凝血（DIC）、多脏器衰竭。qSOFA评分则是早期识别血流感染的有效方法，而作为诊断血流感染（BSI）的“金标准”，血培养同时也为目标性治疗提供依据。血流感染需把握以下抗感染原则：

Ø  病原诊断及治疗需综合考虑原发感染灶是否存在、患者原发疾病及有无免疫功能受损、患者所在地区细菌耐药变迁情况；

Ø  在病原诊断未确立之前，需结合上述因素给予经验性抗菌药物治疗；待病原诊断确定后，根据病情予以调整；

总的来说，抗感染治疗时应选择组织穿透率强、药物浓度高的适当抗菌药，危重患者应覆盖全部可能病原菌。

感染性心内膜炎（IE）是指病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成。对于IE的治疗，需把握杀菌、早期、足量、长程的抗感染原则。在治疗中，要重点关注：

Ø  常见菌：革兰阳性菌为主，随着耐药率的增加。医院获得性IE在治疗时要关注耐药的革兰阳性菌；

Ø  感染特点：病原菌被致密的生物膜所包绕；应选择杀菌型，对生物被膜具有较大穿透性的抗生素；

Ø  药物分布：应在血流中和特定的组织（心瓣膜上的赘生物）中有足够的分布和渗透；

Ø  安全性高：IE治疗为大剂量和长疗程，治疗IE的药物应有良好的安全性。

儿童患者应用喹诺酮类药物的实践与思考

首都医科大学附属北京地坛医院杨梅副主任药师：大多药品说明书规定，氟喹诺酮类抗菌药物不宜用于、避免用于或禁用于18 岁以下的儿童、妊娠及哺乳期妇女。但截止目前，尚无明确证据显示，喹诺酮类药物影响儿童骨关节生长发育，也无证据表明会造成负重关节的软骨损害。根据现有循证医学证据，喹诺酮类药物不推荐作为儿童患者的一线治疗，但在充分评估风险获益后，在一定条件下，如重症感染、MDR感染、CRE感染等可酌情使用。当然，很有必要进一步研究喹诺酮类药物在不同年龄、不同剂量、不同疗程下对儿童骨关节及软骨的长期影响。为保证用药安全，应严格掌握适应证、剂量和疗程，密切监测药物的不良反应。

会议现场

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（《中国医学论坛报》刘玉整理报道  蒋荣猛教授审校）