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心衰患者的基础心率对其预后有影响。基础心率快的患者往往病情更重，其交感神经系统兴奋性高、心肌耗氧量大。因此，使用β受体阻滞剂等药物控制患者的心率非常重要。2017年，《美国心脏病学会杂志》（JACC）上发表了2篇重要文献，旨在讨论如何应用β受体阻滞剂控制心力衰竭患者达到目标心率。
在β受体阻滞剂使用方面我国临床上较为普遍的问题是很多患者达不到目标剂量或最大耐受剂量，患者的心率控制不达标会影响其预后，多项研究表明，β受体阻滞剂治疗心衰，患者存活率的改善具体剂量依赖性。
对于左室射血分数（LVEF）降低的心衰患者，首先须及时评估患者的血流动力学状况，除急性心衰血流动力学不稳定、有心源性休克以及心功能Ⅳ级的患者，或存在症状性心动过缓、Ⅱ度/Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）、有支气管哮喘等禁忌症的患者，其他患者应尽早启动β受体阻滞剂的使用，并滴定其剂量。急性心梗的患者无论其有无心衰，应尽早使用β受体阻滞剂；对于其中血流不稳定的患者，24小时后需要重新评估患者的血流动力学状况，其目的也是尽早使用β受体阻滞剂，越早使用患者获益越大。
β受体阻滞剂的剂量滴定一般以2~4周一次的频率进行，也就是说，患者使用基础剂量治疗2周后，若症状稳定、无明显血流动力学恶化的表现，通常需将剂量加倍。
美托洛尔缓释片的初始剂量一般为1/4或1/2片每日一次，如果患者的血流动力学刚刚趋于稳定，一般情况比较脆弱，也可以先使用非缓释片及更低剂量，之后再逐步加量。美托洛尔的目标剂量为200 mg每日一次。
卡维地洛的初始剂量为6.25~12.5 mg、每日2次，目标剂量为25 mg每日2次。
比索洛尔的初始剂量为1.25 mg、每日1次，目标剂量为10 mg每日1次。
如果患者在治疗过程中无明显的水肿加重、症状性低血压、疲乏加重等心衰恶化的情况，就应依照每2周至4周一次的频率进行剂量翻倍，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。
β受体阻滞剂达到了最大耐受剂量或目标剂量、但窦性心律仍偏快（≥70 bpm）的心衰患者，可以考虑启动伊伐布雷定治疗，以尽可能将患者的静息心率控制在70 bpm以下。
提高患者对β受体阻滞剂耐受性的策略包括：
水肿消退后减少利尿剂的剂量
药物同级切换
将有可能影响房室传导的其他药物（如地高辛）减量
减少非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的剂量
这些措施都是为了尽可能使β受体阻滞剂达到目标剂量，从而改善患者的预后。
图1 心力衰竭患者β受体阻滞剂启动治疗与剂量调整策略
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南的相应推荐：
β受体阻滞剂应尽早使用，纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用；
起始剂量须小，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量，并长期使用；
静息心率降至60 bpm左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量；
β受体阻滞剂突然停药会导致病情恶化；
心动过缓（50~60 bpm）和血压偏低（收缩压85~90 mmHg）的患者可减少剂量；
严重心动过缓（＜50 bpm）、严重低血压（收缩压＜85 mmHg）和休克的患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。
使用β受体阻滞剂的禁忌证与不良反应
心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率<50次/min、低血压（收缩压<90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。
注意：
①安装起搏器的患者应使用β受体阻滞剂并滴定至目标剂量。
②长期处于低血压状态而无低灌注表现的患者，可从更小剂量的β受体阻滞剂起始治疗，并逐步增大剂量。临床观察表明，这些特殊患者在使用小剂量β受体阻滞剂后，心脏功能往往能得到改善，血压也会逐渐升高。
③如果患者有明确的支气管哮喘病史，使用β受体阻滞剂需要高度警惕，但也不能盲目扩大其禁忌证，慢性支气管炎或COPD并不是β受体阻滞剂的禁忌证。
①心衰恶化：液体潴留加重，此时可先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受体阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与β受体阻滞剂应用及其加量相关，则应减量。
注意：
a.使用β受体阻滞剂的初期必然会出现心肌收缩力的降低，因此可能会存在心衰恶化的阶段，这一阶段可能需要2~4周的时间。度过这一时期后，绝大多数患者的症状会得到明确改善;
b.目前我国肥胖的心衰患者增多，在这些患者中需要注意呼吸睡眠暂停的情况，应及时发现、及时治疗；如果考虑与β受体阻滞剂应用或加量有关，应适当控制其加量速度或减量，或选择脂溶性较低的β受体阻滞剂，其不易通过血脑屏障，在预防呼吸睡眠暂停方面也要好一些。
②心动过缓和房室传导阻滞：心率<50次/min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。
③低血压：一般出现于首剂或加量的24～48 h内，无症状性低血压通常不需要改变剂量，若伴有明显低灌注症状，β受体阻滞剂应暂时减量或停用，此后要及时重新评估患者的临床情况，以便决定可否重新启动使用。
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